緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇老年醫學范疇范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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作者簡介：王麗梅，E-mail：limwang@hotmail.com；

慕課(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年來出現的新型教育模式，由于其廣泛應用網絡信息技術，更加適應信息時代，一經出現，就成為了國內外教學領域的熱門話題。慕課引發了一場學習和教育的革命，正在改變傳統的課堂教學模式。2013年，日本教育通信行業聯手高等教育機構成立了“日本開放在線教育推進協議會”[1]。目前全球有十幾個國家在積極推進“慕課”，包括美國、英國地、日本、澳大利亞、巴西、中國等[2]。在美國、加拿大和歐洲等地已經把慕課應用于醫學教育。人口老齡化問題是重要社會問題，老年疾病是衛生保健事業的焦點。老年醫學知識涉及面廣，教學素材資源豐富，面對慕課引領的教育革命浪潮，積極吸取和借鑒慕課教學的優點，積極推進教學改革，是教學改革的重要方向。

1慕課的本質內涵

1.1慕課的發展現狀慕課，是MOOC的諧音，原意是大規模在線開放課程，最早于2008年被正式提出，其后發展迅速。2012年，慕課取得了突破性進展，在美國形成了Coursera、Udacity和EdX三大平臺，在日本、澳大利亞也出現了類似平臺。很快，美國多所知名大學宣布與慕課平臺建立合作關系，向世界各地的學習者提供優質課程。因此2012年被稱作慕課元年[3]。歐盟緊隨其后，于2013年建立了線上學習“立方體學院”(AcademyCube)，組建了歐洲地區慕課平盟。三大MOOC平臺Coursera，EdX和Udacity推出的數百門課程中也包括健康/醫學專題(Health&Medicine)[4]。

2013年5月，清華大學加盟美國在線教育平臺edX，同年7月，復旦大學、上海交通大學簽約慕課平臺Coursera，標志著大陸慕課課程進入世界人們的視野[5]。隨后不久，“中國慕課長三角論壇”在復旦大學召開，清華大學、復旦大學分別啟動了“學堂在線”“好大學在線”兩大MOOC平臺，中國多所知名大學先后加入慕課平臺，慕課像星星之火呈現出燎原之勢[6]。因此，2013年被視為中國慕課元年[7]。國內醫學界也認識到了MOOC的重要性，并希望通過MOOC推動醫學教育模式的改革，2014年3月，中國醫學教育慕課平臺建設暨“慕課聯盟”成立，國內醫學教育應用慕課教育開始起步[8]。

1.2慕課的基本特征一是開放性。課程面向大眾，提供免費優質資源，世界各地的學生都能夠參與到頂級在大學提供的優質課程中，只要有電腦能夠聯入互聯網即可以在線學習，打破了大學的“圍墻”。二是大規模。傳統課程需要依托一個固定的場所，人數必然受到限制，最多也僅為幾百人，但網絡平臺的慕課課程，可以實現上萬甚至十萬人以上的在線學習，達到更廣泛的受眾效應。三是課程要素完整。慕課有參與、有反饋、有作業、有討論和評價、有考試與證書，是完整的教學模式。

1.3慕課對教育模式的影響慕課平臺創立的理念是希望通過慕課將學習者和卓越的教育資源聯系起來，使任何人都能實現無障礙的學習。從教學形式上看，慕課屬于現代遠程教育的范疇。從教學方法來看，慕課是一種利用計算機互聯網信息交流與大數據信息挖掘功能而進行的開放性課程教學模式[9]。17世紀上半葉，捷克教育家夸美紐斯創立班級授課制，將工業化的生產方式引入教育，取代了個別教學模式。長期以來，課堂教學是學校教育最基本的組織形式，雖然嘗試過各種變革，但始終沒有撼動課堂教學的基礎地位。慕課借助新技術的力量將全球最優秀的教師、課程和平臺整合在一起，不斷創造和釋放著開放網絡教育的新能量[10]。從教育發展史來看，慕課是繼個別教學、班級授課以來教育界最大的一次革命。

2慕課的主要優點

2.1教學理念超前一是課程資源開放。慕課資源完全開放，即使學習者在人種、地域、經濟和文化等方面存在差異，每個人的學習愿望都有機會得到滿足，體現了公開、民主和自由的精神，有助于實現教育公平。開放資源除了可以免費共享之外，還可以對資源重復利用、修改和傳播。二是“翻轉課堂”模式。慕課的“翻轉課堂(FlippedClassroom)”實質是學生學習力解放的一次革命，顛覆了人們頭腦中對課堂的傳統性理解。將課堂內與課堂外師生、教與學的時間進行重新安排，課堂外的時間學生從做作業“翻轉”為學習新的教學內容，而課堂內的時間則由教師講授知識“翻轉”為學生與教師互動討論，翻轉了課堂的時空、師生關系，學生真正成為了學習的主人。三是高效快捷。運用互聯網、移動通訊、無線網絡等信息技術手段發現課程信息，數以千計的人在瞬間獲得這些信息，知識的傳遞在瞬間就可以完成。慕課本身是基于互聯網發展起來的開放式教育模式，不僅在其本身的傳播發展中離不開信息技術，在慕課制作、考核評價、師生交流等過程中也應用了多種信息技術，從而大幅提高了授課效率和效果。PPT、音頻、視頻等教學手段節約了教師大量的板書時間，豐富了學生接受知識的感官渠道，提高了效率[11]。

2.2教學內容精制慕課教師多為知名大學教授或該領域最前沿的研究者，代表了當前所在領域的主流思想，可以將最新、最前沿的知識傳授給學生。慕課不是傳統課程的簡單錄制，而是將課程知識分為若干單元，將單元細分為知識節點，錄制成8~12min的生動講解視頻。教育資源生產方式由個人作坊式到團隊分工合作式，不同的教師在整個教學過程中擔任某一特定的角色，不同角色的教師各有側重又密切配合，甚至整個教育過程中的某一環節的工作也是在學校范圍、校際之間乃至學校之間的團隊協作的結果[12]。每個節點的知識通過多媒體素材和技術進行形象生動的解讀，視頻制作精美。

2.3教學設計合理根據心理學研究，人的高效專注時間約15~20min，按照這個時間制作慕課視頻課程，既方便學習者利用碎片時間，又符合心理認知規律，學習效率更高。慕課教師在編輯內容時，根據學生的認知規律及教學方式對知識節點進行邏輯重組，可以清晰地表達完整的知識框架。慕課課程設計有教學互動環節，連接問題和知識點，在觀看視頻時，伴有隨堂測試題，如同游戲里的通關設置，答對后才能繼續進行以后的學習，能夠及時給學生答疑解惑。慕課課程既可以在線學習，也可以下載到平板電腦、智能手機等便攜移動終端上學習，實現了“時時處處皆可學”。

2.4教學評價靈活傳統教學由任課教師完成課程的考核和評價。慕課教學模式下，考核可以通過電腦自動判分。慕課教學師生之間互動較多，老師可以適時評價學生的學習效果。此外，慕課設有網絡論壇等學習支持服務平臺，在這些平臺上，學生可以進行交流討論、互相幫助，實現學生之間的互相評價。

3慕課對老年醫學教學改革的啟示

3.1轉變教學理念一是以學生為中心。教學模式改革的核心是將傳統教育中的“教師中心”轉變為“學生中心”。大學要從傳授知識的地方，變為產生知識的地方。師生充分交流，碰撞出思想的火花，教師從醫學理論課中提出問題，讓學生課下自己查資料，找答案。這樣的方法使學生的中心地位更加突出，更能發揮學習的主動性[13]。在老年醫學教學中，要突出學生的主體地位，堅持以學生為中心，充分調動學生的內驅力。二是改革教學模式。改變以“教師、教材、教室”為中心的傳統，采用上下線相結合的“混合式教學”模式，將慕課與傳統課堂教學相結合，節省課堂時間，降低教學成本，提高實效[14]。三是充分應用慕課平臺。老年醫學具有豐富的教學素材和資源，充分利用慕課平臺，善于學習其他同行的慕課課程，主動制作老年醫學課程微課、慕課，促進同行交流，加強師生互動，提高教學效率。

3.2優化教學內容一是緊跟學科前沿。新進展有很強的探索性，常常聯系實際應用，有助于培養學生務實和創新的理念。二是注重人文精神培養。現代醫學模式要求關注老年人心理健康，實施人文關懷。在這種形勢下，在老年醫學專業課程中滲透人文精神顯得尤為重要。在教學過程中注重敬老、愛老的觀念。三是結合病例。科學選擇教學內容，不必完全依據教材照本宣科。這些疾病本身也與學生的健康息息相關，能夠學以致用。

篇（2）

【關鍵詞】 老年性骨質疏松癥;衛生干預

部隊干休所老干部們目前普遍進入“雙高期”，某干休所老干部年齡最小78歲，最大89歲，平均年齡83.6歲，老年性骨質疏松癥在老干部身上普遍存在。國際骨質疏松研討會將骨質疏松癥定義為“是一種全身性骨量及骨組織的結構改變，伴有骨脆性增加及易導致骨折的疾病”[1]。軍隊干休所衛生所綜合衛生干預，做好老年性骨質疏松癥預防工作可極大地提高老干部們的身心健康，提高生活質量。

1 老年性骨質疏松癥的特點

(1)老年人性激素分泌減少是導致骨質疏松癥的重要原因之一，性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要作用，它可間接合成蛋白，促使骨內膠原形成。133229.CoM(2)隨著年齡增長，鈣調節激素及甲狀旁腺素的分泌失調，導致骨代謝紊亂。(3)老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，胃納差、進食少，以致蛋白質、鈣、磷、鐵、維生素及微量元素攝入不全和營養不良，特別是維生素d缺乏，維生素d有促進骨細胞的活性作用。(4)隨著年齡增長，戶外活動減少，也是老干部易患骨質疏松癥的重要原因。

2 綜合衛生干預措施

2.1 普及衛生常識，開展健康教育

聘請老年病科專家授課、干休所衛生所醫務人員經常性進行骨質疏松癥預防普及教育，做到老干部們人人知曉，人人預防。

2.2 指導鼓勵老干部們適度運動和曬太陽

適度運動有益于肌肉和骨骼的健康，促進肌肉的張力和彈性，增強骨骼的耐受力，增加骨骼的血流量，使骨骼營養良好，推遲骨骼的老化。老年人運動要掌握運動量，過多過少都不宜，且要注意安全，運動時間應選擇在光線充足的時段，對運動場地要求平坦，塑膠場地最佳，鞋亦應柔軟舒適。鼓勵冬日多曬太陽。

2.3 教育培養良好的生活習慣

吸煙能增加血液酸性，使骨質溶解。飲酒過多、過頻可導致溶骨的內分泌激素增加，使鈣從尿中丟失。人人做到不吸煙、不飲白酒或每年偶爾極少量飲白酒。

2.4 建議倡導注意合理營養

鈣是骨骼維持強度的必要要素，富鈣食品有助于鈣代謝，充足的蛋白質有助于骨基質形成[2]。如牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦等合理搭配，保證富鈣食品的攝入。

2.5 強調落實好防跌倒措施

老干部們的骨骼因為退行性疏松而變得脆弱，防止跌倒是預防骨質疏松癥引起骨折的重要措施，家庭行無門檻、低門檻改造，干休所公共活動區一律無門檻、防滑地面，教育老干部養成“先觀，后慢行”的習慣。

2.6 指導選擇藥物對因干預

維生素d和鈣缺乏癥，補充鈣和適量的維生素d;腎小管酸中毒，應用碳酸氫鈉糾酸;原發性甲狀旁腺亢進，切除病變甲狀腺;抑制骨轉化率升高的治療，選用降鈣素等[3]。

2.7 大力宣揚樂觀暢達，促進家庭和諧

心境樂觀暢達，家庭和諧，子女孝順，能使老干部們動作、思維敏捷起來，有助于神經反應和平衡功能的加強，從而減少骨折發生。切實為老干部們家庭排憂解難也納入了我們醫療工作的范疇。

3 結果

某干休所，自1996年建所，14年，通過對老年性骨質疏松癥綜合衛生干預常抓不懈，無一例因骨質疏松癥導致骨折。

4 討論

老年性骨質疏松癥有“無聲殺手”之稱，2006年全國50歲以上人群約有6944萬人患有此病[4]。老年性骨質疏松癥不僅影響著老干部們的生活質量，且嚴重威脅著老干部們的身心健康，亦減輕了部隊和家庭的負擔。

本文結果表明，綜合衛生干預后，老干部們對老年性骨質疏松癥的知曉率100%，飲食情況得到改善，適度運動得到加強，防跌措施得到落實，促進家庭和諧，營造愉悅的生活氛圍，改變單一醫療上單一藥物干預的理念，培養良好的生活方式，改變不良生活習慣，調動老干部們及家人的積極因素，能更有效地預防老年性骨質疏松癥的發生、發展，提高老干部們的生活質量，降低或消除骨折發生率，有助于無病早防，有病早治，確實貫徹落實了“預防為主”、“治未病”的理念。

【參考文獻】

1 成蓓，曾爾亢.老年病學.北京：科學出版社,2004：340-343.

篇（3）

呂繼端(1929～)湖北中醫學院教授,中國生物醫學會中醫工程學會顧問,湖北省老年醫學會理事。擅長內、婦、兒科及疑難病證,精于外感、熱病、中風、老年癡呆、咳喘等病。

益智靈是呂繼端教授家傳三代治療中風后遺癥智能障礙的秘方,后經先生不斷完善組方,用來治療老年癡呆,療效明顯。

方子組成:菟絲子24克,熟地、巴朝天、丹參各20克,浙貝母15克,人參、天冬、辛夷、法半夏、制膽星各10克,炙遠志6克。

先生認為,老年癡呆以腎虛髓空為本,痰阻血淤為標,形成本虛標實的病理變化。腎藏精,主骨,生髓,髓通于腦。“高年無記性者,腦髓漸空”,故用“三才”(天冬、熟地、人參)、菟絲子、巴戟天益腎填精生髓,為治療本病的主要藥物。除腎虛外,患者多兼痰濁阻絡,蒙蔽清竅,而致神機不爽。《景岳全書》說:“痰迷心竅,則遇事多忘。”故配炙遠志祛痰利竅,安神益智;加法半夏、浙貝母、制膽星滌痰開竅醒神。亦因痰還會阻滯腦絡,使腦氣與臟氣不能相接,腎之精氣不能上輸,腦失所養,則機靈記憶漸無,故佐以丹參化淤通絡;使以辛夷,上通腦竅,下通心腎,又助化痰開郁,活血通絡。

在先生40余年的臨床應用中,本方除對中風后遺智能低下具有明顯增強智力、恢復肢體功能作用外,對老年出現的記憶力減退、思維紊亂、精神抑郁和早衰等癥,以及腦萎縮、帕金森氏病、腦炎等癥所致智能低下均有一定療效。(本刊資料庫)

單方治病

本期主持:郭劍華主任中醫師

(重慶市中醫骨科醫院軟傷科主任、全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師)

高血壓

高血壓是以體循環血壓增高為主的臨床癥候群,屬中醫“頭痛”“眩暈”范疇。以頭痛眩暈時發時止、耳鳴、眼花、健忘、失眠、頭重腳輕、步履不穩、血壓升高為特征。中醫認為,本病發生多與肝腎陰陽失調有關。

肝陽上亢癥見眩暈頭痛、面赤目紅、口苦咽干、煩躁易怒、小便少而黃等。

(1)龍膽草15克,茵陳10克。煎水當茶飲,每日1劑。

(2)苦丁茶5克,10克。開水泡,當茶飲。

(3)石決明30克,15克,草決明12克。水煎取汁,分早晚服,每日1劑。

(4)夏枯草20克,黃芩12克,杜仲10克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

(5)黃芩12克,鉤藤、夏枯草各15克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

(6)天麻、益母草各10克,鉤藤20克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

(7)黃芪30克,鉤藤20克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

(8)杭30克。開水泡,當茶飲。

肝腎陰虛癥見眩暈、頭脹、耳鳴、腰膝酸軟、心煩、失眠、口干等。

(1)女貞子12克,棗皮10克,旱蓮草15克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

(2)珍珠母20克,杭10克,枸杞15克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

(3)、牡丹皮各10克,石決明30克。水煎取汁,分3次服,每日1劑。

高血壓通用方

(1)芹菜根100克。水煎取汁當茶飲。

(2)玉米須60克。水煎取汁,當茶飲,每日1劑。

篇（4）

中圖分類號：R743 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349（2011）08-0959-03

Assessment of Emotions and Cognitive Functions in Elderly with Chronic Cerebral Circulation Insufficiency

Wu Jiansong，Huang Zhaotong，Yan Tao，et al

Emergency Department，General Hospital of the Second Artillery （Beijing 100088）

Abstract:Objective To evaluate the emotions and cognitive functions in the elderly patients （pts） with chronic cerebral circulation insufficiency （CCCI），and explore the relationship between them.Methods Sixty-nine elderly pts with vertebrobasilar CCCI and 57 pts with internal carotid arterial CCCI were evaluated by Montreal cognitive assessment（MoCA）and positive and negative affect schedule （PANAS）.Ninety elderly subjects were as the controls.The relationship between emotions and cognitive impairment was analyzed by linear regression.Results The detection ratio and the severity of cognitive impairment in pts were higher than those in healthy controls（P

Key words：chronic cerebral circulation insufficiency；elderly；emotion；cognitive dysfunction；Montreal cognitive assessment

慢性腦供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）由日本學者1990年首次提出，我國腦血管病分類中尚無此疾病名稱及診斷標準，但CCCI患者臨床上非常多見，是老年常見病、多發病［1］。近年來，CCCI研究逐漸深入，研究發現CCCI存在不同程度的認知功能障礙（cognitive dysfunction，CD），且與血管性癡呆、Alzheimer病的發生發展密切相關。目前CCCI認知障礙研究以基礎研究為主，臨床研究相對較少，對情緒與認知功能的關注更少。本研究應用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）觀察不同亞型CCCI患者早期認知損傷的特點，同時分析其與情緒狀態的相關性，以期引起臨床醫生對CCCI早期認知功能障礙及綜合干預的重視。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年6月―2011年2月我院急診科、體檢中心就診的126例CCCI患者為研究組，其中男70例，女56例，年齡60歲～78歲（67.46歲±9.52歲），分為前循環（頸內動脈）供血不足型（A組）69例，后循環（椎-基底動脈）供血不足型（B組）57例。診斷標準參考2000年日本卒中會議標準［2］：①有頭暈、頭痛、頭沉頭昏等自覺癥狀，呈波動性；②體檢無神經系統局灶體征；③眼底/TCD動脈硬化指征；④MRI檢查無血管病引起的腦器質性改變；⑤排除其他疾病引起的上述癥狀,如前庭-迷路疾病、眼科疾病、頸椎病、感染性疾病、外傷性疾病、貧血；⑥DSA/MRA/TCD/頸動脈超聲提示腦灌注動脈閉塞或狹窄；⑦腦循環測定示腦血流灌注減低。前6項為必備條件,⑦為參考條件，前6項或前6項+⑦則可確診。排除標準：嚴重視、聽功能障礙和失語，不能參與調查者；存在影響認知功能測定因素的患者（如：神經精神病史、情感障礙、服用抗焦慮憂郁藥物、帕金森病等）；其他中樞神經系統疾病或損傷；存在嚴重心、肝、肺、腎疾病者。對照組為同期體檢中心90名健康老人［3］，男50名，女40名，年齡60歲～77歲（66.83歲±10.75歲），身心健康，頭部CT/MRI檢查正常。各組間基線均衡，年齡、性別構成等差異無統計學意義（P>0.05）。

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1.2 方法

1.2.1 認知功能評價 采用MoCA中文版評價認知功能。包括8個認知領域，30個單項，每項回答正確賦值1分，回答錯誤或回答不知道賦值0分，總分范圍0～30分，≥26分為認知正常，受教育年限≤12年，≥25分為認知正常。在統一的內科診室完成，室內安靜，被試病情平穩，時間09:00～11:30，時長10 min～15 min，被試獨立回答，當場回收問卷，均由2名受統一培訓的心理醫生盲法完成，兩者間一致性系數初測為0.913。

1.2.2 情緒狀態評價 采用正性負性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）中文修訂版［4］，包含了兩個情緒維度即正性情緒（PA）和負性情緒（NA）,各10個條目，要求被試者根據個人近2周的實際情況回答問卷，評分為5級評分制（幾乎沒有為1級，比較少為2級，中等程度為3級，比較多為4級，極其多為5級）。PA得分高表示個體精力旺盛，全神貫注和快樂的情緒狀況，而得分低者表明情緒淡漠，NA得分高表示個體主感覺困惑、痛苦的情緒狀態，得分低表示鎮定。測試由另外2名受統一培訓的心理醫生盲法完成，兩者間一致性系數初測為0.920，時長約20 min，余測試條件同上。檢測前48 h被咖啡、酒精類飲品，避免疲勞、睡眠障礙和情緒波動。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件包，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，構成比分析用卡方檢驗，均數比較用單因素方差分析,兩兩比較用q檢驗，相關分析采用二元線性回歸分析。

2 結 果

2.1 CCCI患者認知功能障礙的一般情況 共發放MoCA問卷216份，回收216份，回收率100%，剔除無效問卷2份，有效問卷214份，研究組125份，對照組89份。研究組認知功能障礙總體檢出率為64.80%，顯著高于對照組的21.35%（P

表1 各組認知功能障礙檢出率比較

2.2 CCCI患者認知功能障礙的變化 研究組MoCA總分均數為（20.28±7.01）分，顯著低于對照組（P

表2 各組MoCA評分比較（x±s）分

2.3 CCCI患者情緒狀態的變化 共發放PANAS問卷216份，全部收回，回收率100%，剔除無效問卷1份，有效問卷215份，研究組126份，對照組89份。分析顯示，研究組NA評分均數為（28.35±4.41）分，A組為（24.56±5.02）分，B組（31.70±3.22）分，均顯著高于對照組的（18.79±4.66）分（P

2.4 情緒與CCCI患者認知功能狀態的相關性 以患者MoCA總分為應變量（Y）,PANAS評分為自變量（Xi），進行二元線性回歸，詳見表3。

表3 CCCI患者情緒與認知功能狀態（Y）的回歸分析

3 討 論

慢性腦供血不足是近10年來發現的較新的病種，生理概念指大腦整體血液供應低于40 mL/（100 g?min）～60 mL/（100 g?min）的狀態。目前，普遍認為CCCI是一種常見的缺血性腦血管病，60歲以上人群中，發病率約60%［5］，但由于CCCI起病隱襲，癥狀缺乏特異性，臨床診斷較為困難，是老年健康的“隱形殺手”，這種現象在人口老齡化加速發展的當代背景下日漸突出。CCCI研究已引起國內外學者的高度關注。

研究提示，長期的慢性腦血流灌注不足使腦組織產生慢性缺血，從而產生不同程度的病理損傷，使認知功能受到損傷，嚴重者出現癡呆。楊宇等［6］觀察到慢性腦缺血可損害大鼠的學習記憶和空間定位能力。Bennett等［7］研究發現，慢性缺血可引起大鼠大腦皮質和海馬組織淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）裂解成β淀粉樣蛋白（βamyloid protein，Aβ），導致細胞外Aβ沉積，而Aβ的沉積則被認為是Alzheimer病的重要病理機制。在臨床研究方面，也有研究發現CCCI患者存在不同程度的認知功能障礙，萬鴻平等［8］報道CCCI患者的認知功能與同年齡組正常老年人相比顯著下降。

本文用MoCA對不同亞型CCCI進行調查，進一步證實了CCCI老人早期認知功能損傷的普遍性。研究發現，老年CCCI患者認知功能障礙重于健康老人，其CD檢出率達64.80%，而前循環CCCI則更高達69.12%，顯著高于后循環CCCI的59.65%（P

在臨床認知功能評價領域簡易精神狀態量表（MMSE）是應用最為廣泛的量表，但很多學者認為MMSE只能檢出嚴重認知功能障礙及癡呆的患者，對輕度認知障礙（MCI）缺乏敏感性和特異性，近年來研究認為MoCA是敏感性和特異性較理想的MCI篩查評估工具［10］。本文數據顯示，老年CCCI患者CD重于健康老人，與文獻報道一致［8］，前后循環CCCI認知功能損傷總體上差異無統計學意義（P>0.05）；從CCCI認知損傷的具體功能上看，損傷主要集中在視空間執行能力、言語流暢性和延時記憶領域，其中前循環以視空間執行能力、言語流暢性損傷為著，而后循環延時記憶損傷更為明顯。CCCI是一種慢匿性缺血性腦血管病，其引起的認知功能損傷應屬于血管性認知障礙（VCI）的范疇，研究發現CCCI以視空間執行能力、言語流暢性和延時記憶損傷為特征的CD與VCI認知功能障礙以執行功能和信息處理速度損傷［11］為主的特點較為接近，可能與CCCI與VCI共有的發病機制和受累功能區域有關［11，12］，而對于后循環CCCI延時記憶損傷更為突出的現象目前文獻尚無進一步的報道。

對于CCCI患者情緒障礙問題，目前國內研究很少，龐書先等［13］報道CCCI合并焦慮的發病率達38.36%，本文應用PANAS中文版對老年CCCI進行了調查，結果表明CCCI老人NA較健康老人明顯增高，PA則明顯下降（P

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有文獻報道［15］，情緒改變是后循環缺血患者較常見的癥狀，主要表現為廣泛性焦慮，考慮與以下因素有關：①后循環缺血癥狀主要表現為眩暈、嘔吐、平衡障礙等前庭小腦癥狀和胸悶、心悸等自主神經癥狀，有時會出現神志不清，甚至有瀕死感，患者對癥狀的耐受性差，感到緊張、恐懼、焦慮；②后循環缺血側支循環代償能力較弱，容易受到不同誘因影響，缺血往往反復發作，使患者對治療喪失信心，加重上述癥狀；③后循環缺血可累及邊緣系統情緒環路的神經聯系，影響與情緒反應有關的神經遞質的合成與代謝，減弱皮層對情緒的調控能力。CCCI患者腦組織長期處于低灌注狀態，后循環CCCI負性情緒較前循環CCCI嚴重的現象，可能與上述機制有關，這進一步提示臨床醫生需要對老年后循環CCCI進行臨床綜合干預，既要采取措施改善供血不足，又要強化心理干預，控制負性情緒。

需要指出的是，由于受到樣本量的限制，本研究結論的外推尚需謹慎，進一步的研究可望在更大的老年人群基礎上對不同類型CCCI、不同階段CCCI認知功能進行系統觀察，并引入神經電生理、神經生物指標開展前瞻性臨床干預研究，尋求有效的預防干預途徑。

參考文獻:

［1］ 李建章.慢性腦供血不足新思維［J］.中國實用神經疾病雜志,2007,10（5）:1-2.

［2］ 趙佳麗,馮加純.腦供血不足的臨床診療現狀［J］.中國腦血管病雜志,2009,6（12）:662-665.

［3］ 中華醫學會老年醫學學會.中華醫學會老年醫學學會對健康老年人標準的建議（修訂草案）［J］.中華老年醫學雜志,1996，15:9.

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篇（5）

1臨床資料

1.1病例選擇病例全部來自青島第一療養院一區中醫科,納入標準符合西醫疾病診斷標準及中醫診斷和辨證標準者,中醫辨證證型不限,年齡55～70歲,男女各15例。

1.2治療方法用參蘆膠囊(每粒含生藥0.3 g,其中蘆薈粉0.15 g,紅參粉0.15 g)兩粒,3次/d,治療15 d,隨訪3個月。

1.3觀察指標及方法治療期間重點觀察起效時間(服藥至服藥后第1次排便時間),每周大便次數,排便時伴隨癥狀,如排便疼痛、腹脹、排氣等,采用半定量計分,按無、輕、中、重四級分別計0、1、2、3分。觀察并記錄試驗期間出現的不良事件。

2療效標準及結果

2.1療效標準臨床痊愈:癥狀消失,積分為0,保持2周以上;顯效:癥狀明顯改善,積分較治療前降低≥2/3,保持2周以上;有效:癥狀好轉,積分較治療前降低≥1/2;無效:癥狀無改善,積分無降低。總有效率為臨床痊愈率+顯效率+有效率。

2.2治療結果痊愈22例,顯效5例,有效2例,臨床治愈率73.3%,總有效率96.7%。

3討論

研究表明[1]蘆薈能增加老年便秘小鼠的腸運動和糞便含水率,起到治療便秘的作用,且蘆薈作用是比較緩和的,提示對于臨床治療老年便秘將是一種較好的藥物。但老年性便秘多屬“虛秘”范疇,多為氣虛無力,大腸傳導失司,陰血虧虛,腸失濡潤,宿便結于腸中,不易排出。且老年患者大多脾胃虛寒[2]。蘆薈性寒、味苦,在具有瀉下功能的同時會傷及脾陽,故筆者加用紅參,取其性溫、益氣補虛的特性,意在瀉下的同時,不犯虛虛實實之戒。

參考文獻

篇（6）

目前,全美國有將近80萬醫生,其中,有69000位家庭醫生。全美有大約470多個家庭醫生住院醫訓練基地,分布在全國的大大小小的社區醫院和大學附屬醫院。現如今,幾乎所有大學醫學院都設置家庭醫學系。起初,美國大學醫學院設置家庭醫學專業,著眼于病人及其家庭成員醫療服務,效果并不是很好。但后來,由于家庭醫學在美國的醫療系統中起到其他專業無法起到的作用而取得了舉足輕重的地位,這在很大程度上影響到美國的醫學教育以及醫療服務系統。

美國家庭醫學住院醫生要經過三年的系統訓練,成功完成三年訓練后,再通過全美家庭醫師專業委員會(ABFM)制定的考核(一整天的計算機考試),才能得到該委員會的認證書(Board certified)。該認證書有效-七年,每七年再重新考一次,一直到你退休為止。同時每年你都要進修學習,積累一定的學分,維持行醫執照,在此前提下,你才有每七年重考的資格。現在可以每10年重考一次,要求是除了做到以上要求外,還需要每年在網上通過一種考試方有此資格。

在這三年訓練當中,家庭醫學住院醫生要通過幾乎所有其他專業的訓練,通常要包括大內科、內科專科,包括心血管、消化、呼吸、傳染病、神經內科、內分泌、皮科等;普外,有些外科專科,比如骨科、運動醫學、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、創傷、外科門診等;兒科,包括新生兒、嬰幼兒、學齡期及青少年健康等;婦產科,婦女健康;精神病,心理學;其他專業,包括急診醫學、重癥監護等等。

美國家庭醫生學會(AmericanAcademy of Family Physician,AAFP)針對學科范疇,在能力、服務態度、知識范疇、技能和實施幾方面,建議各個住院醫訓練單位實行嚴格的訓練標準。

舉例:

通過心血管疾病訓練,住院醫生應學會以下幾方面:

能力(Competencies):掌握心血管系統解剖,生理及病理知識;掌握正確詢問心血管疾病病史,查體,診斷,鑒別診斷,治療;掌握預防心血管病知識;學會與其他醫生、護士、藥劑師、營養學家及其他專業人員協作治療病人。

服務態度(Attitudes):應學會與病人一起合作以便更有效地治療疾病;以關愛之心對待病人;了解病人心理、經濟因素對病人疾病以及家庭的影響;通過咨詢,評估、治療和康復幫助病人及其家庭;了解生活習慣對于心血管病的發生及發展;學會采用多種不同方式治療心血管病。

知識結構(Knowledge):正常心血管系統解剖及生理;不同年齡和妊娠時心血管生理變化;了解各種危險因素,如高血脂、吸煙、遺傳、缺乏運動、高血壓、糖尿病、肥胖、營養、激素和精神壓力;心血管病史;心血管系統查體;學習非創傷性檢查,如心電圖、胸片、壓力測試(跑步機和藥物)、心動超聲、放射性影像技術、CT、MRI以及MRA;學習創傷性檢查,如心臟和血管造影、頸動脈和周邊血管造影、中心靜脈及周邊動脈導管、懸浮球導管血液動力學床前檢測;電生理學;對常見心血管病治療指征及禁忌癥,如冠狀動脈搭橋術、心血管成形術和心血管支架術、心臟起搏器、植入性心臟除顫器、心臟瓣膜置換和修補術、電生理易位起搏點切除術;相關實驗室血液檢查;了解及掌握常見心臟病治療,如冠心病、心梗后心源性休克、心律不齊、乳突肌斷裂、猝死;心源性及非心源性暈厥;心律失常;高血壓;肺心病;心衰;血栓病;心臟瓣膜病;先心病;血管瘤;無害心臟雜音;周邊血管病;心肌病;感染性心臟病(病毒性心肌炎,亞急性細菌心內膜炎);心血管藥物學等等。

技能(skills):掌握診斷程序,如采集病史、體檢、解釋心電圖和胸片,壓力測試監護和解釋,動態心電圖監測和解釋;掌握治療程序,如危險因素評估、心肺復蘇(CPR)、治療心律不齊、使用心外起搏器、心梗及心衰治理、高危高血壓處理、心血管病康復、心理社會因素、術后處理。

篇（7）

中醫藥干預老年代謝綜合征

據了解，代謝綜合征由肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常組合而成。該類患者死于心臟病的幾率比常人高許多，其患中風、心臟衰竭等病癥的機會也比正常人高30%，是心腦血管疾病的發病基礎，為老年常見、多發病，在老年肝腎功能減退的情況下，西藥治療副作用大，依從性差，因此尋求中醫藥治療的老年患者較多。

郭宏敏教授表示，盡管中醫學對代謝綜合征已有了一定的認識，但至今尚無相對應的中醫病名，在辨證分型上也多是個人的經驗總結，尚無標準可循；治療上多局限于療效觀察，缺乏深入的機理探討。有鑒于此，應建立老年代謝綜合征的中醫客觀化研究及統一療效評價標準。代謝綜合征病情進展的中心環節為胰島素抵抗，主要考慮如何發揮中醫藥整體觀、治未病的理論優勢，改善胰島素抵抗，使各種異常成分盡快達標，減少服用西醫的劑量及種類，同時保護老年臟器功能，滿足老年患者的中醫藥需求。建議主要研究內容：診療標準的研究――制定辨證標準；5型分治優化治療方案的研究；證治規律的研究；療效評價標準的研究；院內制劑及新藥制劑藥理實驗研究。

以中醫理論整體觀辨證施治老年代謝綜合征的多種成分異常，是中醫的優勢，從而減緩、減輕心腦血管病變，亦體現了中醫整體觀及治未病的思想。自2006年起，該科室專門開設了“三高”門診，為該病的收治、臨床研究打下了良好的基礎。郭宏敏教授從長期中醫臨床實踐中認識到，老年代謝綜合征靶器官損害的中醫病因病機為本病屬本虛標實證，本虛為肝腎陰虛，標實為痰瘀互結。她首先提出了“陰虛血瘀”“久病入絡”這一新觀點，并以此為中醫理論指導診治老年代謝綜合征心腦靶器官損害，創立了“五型分治”治療模式，取得了較好的療效，獲得國家專利兩項，先后有5項省廳及專項資金課題支撐。

中醫藥干預老年癡呆研究

老年癡呆包括阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VD）及混合性癡呆。據國外資料顯示，在65歲以上的老人中，明顯癡呆者占2%至5%，80歲以上者增加到15%至20%。近年來我國人民平均壽命明顯延長，老年人在人口構成中所占比例逐漸增高，今后本病的發生率必將增高，因此，如何發揮中醫藥防治特色是其研究熱點。

老年癡呆屬本虛標實證，本虛為腎虛，標實血瘀。腎精虧虛、瘀血阻竅是老年癡呆的主要病理機制。郭宏敏教授帶領科室人員立項省科技廳課題研究，以中醫學辨證理論為指導，通過臨床觀察，探討老年癡呆以及中醫辨證分型與ApoE基因多態性的相關性。結果表明，老年癡呆含ε4基因的基因型與對照組（非老年癡呆，健康組）兩兩相比，以老年癡呆的ε4基因證型最多，為61.07%；老年癡呆含ε4基因的基因型分組兩兩比較，以AD含ε4基因證型最多。含ε4基因的基因型增加了老年癡呆的易感性，可作為早期識別診斷的依據之一。

老年癡呆患者E4/E4與對照組（非老年癡呆，健康組）比較有顯著性差異，其中AD組ε4等位基因含量尤其高，有較為密切的相關性。這表明ε4等位基因可能為老年癡呆尤其是AD的危險因子。E4/E4純合子是老年癡呆的易感性基因表型，腎虛血瘀是老年癡呆的主要病機，腎虛血瘀證是老年癡呆最多見的中醫證型、易感證候。老年癡呆患者中腎虛血瘀證與含有的ApoE E4/E4純合子之間具有明顯的相關性，且與AD關系密切。ApoE E4/E4純合子型是老年癡呆中醫證腎虛血瘀的易感基因，可從遺傳學角度和基因水平確認老年癡呆中醫證候診斷的客觀化臨床測定值，為中醫證候診斷客觀化提供了科學依據，為健康人群今后可能的病變提供了早期干預的防治依據。

老年心病血瘀證治

郭宏敏教授解釋說，老年心病成瘀多責之于氣虛。老年心病患者從本來說，主責之于氣虛甚至陽虛。《靈樞?天年》云：“六十歲，心氣始衰。”氣為血之帥，氣行則血行，心氣心陽是鼓動心臟搏動、推動心血運行的原動力，使血液暢行脈中，環周不休。年高體衰，心臟受損或它臟疾病損及心臟，致使心氣虛弱，推動無力則血停為瘀，因此心臟虛損，心氣不足是產生瘀血的病理基礎，即《靈樞?經脈》所謂“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。《金匱要略》中論述胸痹的病機亦主要為“陽微陰弦”“陰乘陽位”。陽微固然可致陰寒凝滯而血瘀，但陽微不運也可形成瘀血阻心，故有“陽微乃陰盛之前驅，陰凝為血瘀之先導”之說。瘀血阻心，冠脈血流不暢致發冠心病、心絞痛乃至心衰。心病成瘀有急瘀與慢瘀之分。心病急瘀鑄成真心痛之重癥，如《靈樞?厥病篇》所云：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”同時心病可見血瘀既久，則如《金匱要略》所云：“血不利則為水。”唐容川在《血證論》中進一步指出：“淤血化水，亦發水腫。”隧道不通，津液輸布障礙，水濕不運，內停外溢則為水腫。故心病血瘀重癥患者多伴發水腫。

氣虛血瘀為老年心病患者的基本證型，根據郭宏敏教授的臨床經驗，老年心病血瘀證主以氣（陽）虛血瘀證為多。老年心病主為淤血阻于心脈。根據藏象學說，“有諸內必形諸外”，而驗之于老年臨床。老年人由于正氣虛弱，抗邪不力，正邪交爭常處于非激烈狀態，急瘀真心痛癥狀并不多見。因而老年冠心病常缺乏典型心絞痛或心梗的臨床癥狀；老年心肌梗死，大多患者無劇烈疼痛感，有的僅表現為乏力或輕度的胸悶氣急，常被忽略；相當一部分患者發病即以心源性休克，突然昏厥、面色蒼白、大汗淋漓、脈微欲絕、心陽暴脫為首發癥狀。因此老年心病患者臨床多表現為胸悶氣短或時有隱痛，神疲乏力，動則氣喘，下肢浮腫，心悸，自汗，唇紺，舌質紫暗淡，脈細澀等癥。從病機分析看，高年臟衰心氣不足，胸陽痹阻，則血運無力停而為瘀。故見胸悶，隱痛，短氣乏力；動則氣耗，心失所養，諸癥加重，致喘甚，心悸不寧；“血不利則為水”可見面肢水腫；苔脈亦示氣虛血瘀之象。故老年心病臨床以氣虛血瘀證為多，呈現氣（陽）虛陰凝的證候特點。

郭宏敏教授建議老年心病化瘀治則以益氣（陽）化瘀為主。老年心病血瘀病機是臟損氣（陽）虛與淤滯心脈并存，病理特點是本虛標實，癥候特征是氣（陽）虛陰凝。《素問?陰陽應象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各守其鄉，血實者宜決之，氣虛者宜摯引之。”所謂“決之”應為活血化瘀，所謂“摯引”多為益氣。針對心病血瘀證的主要病機，益氣活血是其主要的治療法則。在心病血瘀疾病的進展過程中，本虛正損與邪實血瘀的盛衰變化反映著疾病不同階段的病機特征，急瘀真心痛以淤血突然閉阻心脈而發病，以邪實為主，慢瘀心病則虛實均可兼見。治療總不離通補二義，補虛之義重在調補臟腑的虧損，尤其是溫補心氣心陽的虧虛。

根據病情輕重緩急的不同，急瘀危急重癥真心痛、心陽暴脫，補虛急當回陽救逆，益氣固脫。郭宏敏教授在臨床多選用獨參湯、參附湯、王清任的急救回陽湯扶陽以抑陰，“益火之源，以消陰翳”。慢瘀心病補虛以溫心陽，補心氣為主。郭宏敏教授在臨床多運用炙甘草湯、黃芪桂枝五物湯、四君子湯等，溫陽益氣，鼓動心血運行，使氣足血活，以防停而為瘀。通瘀之意在于疏通心胸氣血痰瘀凝滯，臨床多用血腑逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯等，以活血化瘀，通利血脈。需要指出的是，臨床治療化瘀亦有利于水腫的消除，唐容川《血證論》謂：“須知痰水之壅，由于淤血使然，但去淤血，則痰水自消。”故老年心病淤血冠心病、心功能不全等常見疾患多以益氣溫陽法與活血通脈化瘀法相輔使用。

老年腦病血瘀證治

郭宏敏教授表示，老年腦病成瘀多責之于陰虛，老年腦病血瘀患者從本來說，主責之于陰虛。腎藏精生髓充于腦，肝藏血主筋而具風木之性。人至老年，天癸欲竭，精血虧損。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，水不涵木，形成肝腎陰虛，而陰液內枯導致陰陽失調，陰虛陽亢，燥熱內生，煎熬津液，血液黏稠，血行艱澀，瘀滯腦絡鑄成缺血性中風；或陰不制陽，陽升血逆，絡損血溢而釀成出血性中風，此屬腦病急瘀的范疇。而腔隙性腦梗塞、中風后遺癥，屬腦病慢瘀之證，有干血，久病入絡的病機特點。《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦，經絡營衛氣傷，內有干血。”唐宗海在《血證論》中亦說：“淤血在臟腑經絡之間，被火氣煎熬，則為干血。”葉天士認為：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”但無論出血性中風還是缺血性中風，急瘀還是慢瘀，中醫病機均離不開肝腎陰虛，此為致病成瘀之本。中風多為高血壓、腦動脈硬化的終末病變，多有“陽常有余，陰常不足”的病理特征。

郭宏敏教授進一步解釋說，陰虛血瘀為老年腦病患者的基本證型。老年腦病血瘀證主為淤血阻于腦絡、經絡。在臨床中，老年腦病血瘀證以慢瘀、即中風之漸的高血壓眩暈、中風恢復期、后遺癥期、腔梗為多。張仲景在《金匱要略?中風歷節病脈證并治第五》中，根據卒中癥情輕重緩急的不同，分為“中臟”“中腑”“中經”“中絡”之異。急瘀以標實為主，不外風、陽、痰、火、瘀。而恢復期、后遺癥期，多呈陰虛血瘀，屬慢瘀，本虛標實之證。當前隨著CT、MRI檢查的普及，多發性腔隙性腦梗死成為老年常見病、多發病，且隨著年齡增高，發病呈正相關，臨床多見眩暈耳鳴，輕度偏癱，肌膚不仁，語言蹇澀等癥，進而可導致血管性帕金森癥、多發梗塞性癡呆等相關綜合征。中醫可隸屬于“干血”范疇，是由于病久不愈，經絡氣血的運行受到影響，從而產生淤血，被火氣煎熬，停留于體內，此即“干血”。臨床辨證析機，肝腎陰虛，陰不制陽，可見眩暈、耳鳴、面紅等癥；陰虛血液黏稠，血行艱澀，久病入絡，腦絡淤滯，則鑄成偏癱，肌膚不仁，語言蹇澀等中風之象。故老年腦病臨床以陰虛血瘀證最為多見。

郭宏敏教授進一步指出，老年腦病化瘀治則以養陰和瘀剔絡為主。老年腦病血瘀病機的關鍵是陰虛與血瘀。腦病急瘀多為卒中臟腑，突發偏癱，神志不清；須熄風清火，豁痰開竅，方選安宮牛黃丸或羚角鉤藤湯。但不論是缺血性還是出血性中風，急性期過后均以陰虛血瘀證為多見，即肝腎陰虛與淤滯腦絡互見，本虛標實，有著“干血”，久病入絡的病機特點。郭宏敏教授指出，我們在臨床中運用養陰和瘀剔絡法就是基于這一病機認識，特別是“久病入絡”的病理特性而設立的。尤在涇曰：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以祛其閉”，簡明扼要地詮釋了養陰和瘀剔絡法的精髓。養陰即固本養陰，“壯水之主，以制陽光”，補陰以制陽，且可養陰“增液行舟”，改善血液黏度以助血運；和瘀為治標通絡，“疏浚河道，以暢血行”， 且高齡絡損血停，決定老年腦病急瘀證化瘀不宜用攻逐破瘀之劑，而宜和瘀之劑緩圖。老年腔隙性腦梗塞為本虛標實之候，常因精虛陰虧，瘀血久踞深邃經絡，膠著難解，剔絡為配搜瘀剔絡之蟲類藥，驅逐痰濁瘀血，陳s于經絡之外，有利于機竅之靈動和功能的恢復。唐容川在《血證論》中說：“淤血在臟腑經絡之間，被火氣煎熬，則為干血。蓋既系干血，便與氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲齒血之物，以消蝕干血。”但不宜多用久用香燥破瘀之品、和瘀剔絡之品與養陰藥相伍，祛邪而不傷正。

篇（8）

0 引言

SF-36量表是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表［1］ .我們探討了SF-36中文版量表用于中國老年人的可行性調查［2］ .由于我國有關SF-36的研究文獻報道較少，目前僅見于譯本和應用性文章，尚未見用于大規模人群和老年人群的生活質量測量.因此，我國使用SF-36量表的有關老年人調查無常模可以衡量，本研究通過SF-36量表的中文版和中華醫學會制定的生活質量調查表的對比研究來確定SF-36量表的分級標準，旨在為評價SF-36量表在我國老年人群生活質量的研究提供科學依據.

1 對象和方法

蘇州市合作態度較好的60歲及以上老年人共167名，其中男性86名（51.5%），女性81名（48.5%），年齡為60～84歲，平均為（69.07±5.4）歲，文化程度在小學及以上.用MOS SF-36量表的中文版和中華醫學會專門為中國老年人制定的生活質量調查表對60歲以上167名離退休人員在同一時間進行測定，量表由被調查者自填.采用SPSS10.0軟件進行錄入數據和統計分析.按老年人生命質量調查表的11個領域劃分和記分［3］ ;按SF-36的記分規則計算各條目8個領域的得分［4］ .

2 結果

根據中國老年人生活質量調查表的評分標準，把該人群分成良、中、差3組，按照各組人數所占的百分比劃分出SF-36量表分組的分值范圍（表1）.該人群使用SF-36量表測量出綜合評分的良好與中等的均值范圍為99.97～127.26，從101分值起，每增加2分為一個分界點，即分別以101，103，105，107，109，111，113，115，117，119，121，123，125，127為標準時，計算使用SF-36測量生活質量良好與中等的敏感性與特異性，尋找劃分SF-36量表綜合評分良好與中等的最佳截斷點.當標準分值分界點為117時，其尤登指數最高，即劃分SF-36綜合評分良好與中等的最佳截斷點為117（表2）.我們根據該截斷點分組進行Kappa值一致性系數檢驗.由表3得出:觀察符合率為0.79;機遇符合預期值為0.5;Kappa值為0.58，所以經檢驗該截斷點與表1的分值范圍結果一般符合，據此我們可以根據表1的分值范圍來劃分SF-36量表綜合評分良、中、差的分級. 　3 討論

美國SF-36量表從定量化的角度，比較直觀、全面地反映人群的健康狀況，并發展了不同語種版本，被廣泛用于一般人群及某些患者如癌癥患者、慢性患者的生命質量測定.為了推廣SF-36量表在我國的使用，我們對其效度、信度進行研究的同時，還初步劃分了SF-36量表用于中國老年人的分級范圍，并通過了Kappa值一致性檢驗，為SF-36量表在中國老年人的使用提供評價標準的參考依據.雖然通過對比研究的兩個量表研制產生的文化背景不同，使用對象的范圍也不同，但是作為世界性范疇的健康以及生命質量是共同的，因此它們的共性必然存在.但此截斷點有一定的誤差和局限性，我們應該對中國不同地域、不同年齡、不同職務、不同文化水平等方面的人群進行測量，以求得出中國不同年齡層的常模值，椐此為標準來衡量人群生活質量的情況.綜上所述，在我國常模未測出之前，試用本研究的SF-36中文版量表總分分級截斷點來評估我國老年人生命質量的情況.

表1 兩種生活質量量表同時測量同一人群后的分級結果　略

表2 不同生活質量標準時的敏感性、特異性和尤登指數 略

表3 兩種量表對167人測量后的分級診斷結果　略

參考文獻

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篇（9）

    國際老年學會主席GaryR.Andrews教授在總結第16屆國際老年醫學會(LAG)會議時指出:“許多慢性疾病的預防已成為可能,要延長健康的壽命而不僅僅是增加壽命也是能切實做到的。”以及“要使老年人能得到健康有價值感的生活”。上海市華東醫院老年醫學研究所的多年研究結果及文獻資料均證實:“老年認識障礙及老年阿爾茨海默病(AD)尚與其他非遺傳因素,包括動脈硬化、自由基、氧損傷、微循環障礙、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病、腦血管病、I型皰疹病毒及精神抑制藥等因素有關。”“提出對老年認知障礙及AD的防治亦須采取綜合措施(如防治高血壓病、動脈硬化、改善自由基代謝與微循環障礙等)。”日本亦有學者通過對8000多例健康人在長達28年的跟蹤研究后發現“最一致的老齡健康預報因子是:血壓不高,低血清葡萄糖,不吸煙和不過度肥胖。同時還指出:除老齡生物學影響外,與老年人病殘最有關的危險因素出現在中年。以及老年人的多數傷殘和長期醫護需要是由臨床疾病引起的,包括心臟病、中風、糖尿病、關節炎、視力損傷和髖骨骨折。”

    同樣據大量研究發現,中風發生的危險因子有:高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂和吸煙等,其發病機制與血管因素、血液成分的改變和血液動力學因素有關。根據上述這些國內外學者的研究報導都充分揭示了對于老年人常見慢性疾病要通過有效的方法及時阻止慢性病的進程,提高慢性病的診治效果和逆轉由慢性病導致的功能殘疾和生活能力的下降。使老年人盡管存有一種或多種慢性病,而能保持生活自理能力功能的時間——即提高健康期望壽命。

    二、老年性疾病的診斷和防治與檢驗醫學的關系

    在老年性常見慢性疾病中,心血管系統疾病有:高血壓、冠心病、急性心梗、冠狀動脈粥樣硬化等;在神經系統疾病有:腦動脈硬化癥、短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦栓塞、腦出血、蛛網膜下腔出血、震顫麻痹、老年性癡呆;在代謝性內分泌疾病有:糖尿病、骨質疏松癥、高脂血癥、痛風等;在呼吸系統疾病有:慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、肺血管栓塞等;在泌尿系統疾病中有:前列腺增生癥、前列腺癌等。其中心腦血管病已成為我國人口病死原因的第一位,發病率隨人口老齡化呈增加趨勢,嚴重威脅著老年人的健康,是造成老年人病殘的主要原因。我們在對上述相關疾病的發展與惡化以及發病機制病理過程綜合分析研究后發現,老年人常見慢性病尤以心腦血管病的發展與惡化均與血栓形成及血栓栓塞有著密切的關系。隨著醫學新科技的應用以及檢驗醫學的飛速發展,尤其血液學中血栓與止血研究的發展,促進了對血栓性疾病發病機制的深入認識和診斷方法的進步。同時在國際臨床醫學領域“循證醫學”學說的建立,使實驗室的檢查數據和結果成為臨床在對疾病的預防、早期診斷、治療和預后判斷過程中,提供科學依據的必不可少手段,限于篇幅,下面將有關的實驗室檢查方法與標志物的檢測淺述如下:

    (一)血栓性疾病和血栓前狀態的實驗診斷參考指標

    血栓前狀態(PTS.Prethromoticstate)是指血液有形成分和無形成分的生化學和流變學發生某些變化。同樣地在這一病理狀態下,既有利于發生但又不一定發生血栓形成或栓塞性疾病,如此時進行預防性應用藥物干預(或治療)將可阻止或逆轉血栓性疾病的發生,發展與惡化,故在臨床預防上具有非常重要的實際意義。其發病機制與血管內皮細胞的損傷、血小板的激活、白細胞的激活、高凝狀態、纖溶活性降低和血液流變學的改變有關。PTS的實驗診斷指標可分為二大部分:1.綜合性篩選指標:(1)血漿凝血酶原時間(PT)活化的部分凝血活酶時間(APTT)測定。(2)血小板聚集試驗(PAG)。(3)血漿纖維蛋白原含量(Fg)測定。(4)血液粘度測定。2.特異性實驗診斷指標:(1)反映血管內皮細胞受損的化驗指標,血漿血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測定。(2)反映血小板被激活的化驗指標,血漿β-血小板球蛋白(β-TG)測定。(3)反映凝血酶生成增多的化驗指標,血漿纖維蛋白肽A(FPA)測定、血漿凝血酶——抗凝血酶Ⅲ復合物測定。(4)反映生理性抗凝物減弱的化驗指標,抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)測定。(5)反映纖溶系統活性的化驗指標,血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)測定、血漿纖溶酶原活化劑的抑制物(PAI)測定,等。

    (二)老年人的骨質疏松癥

    骨質疏松癥是中老年人的常見病、多發病,嚴重危害老年人的健康,成為世界廣泛關注的嚴重社會問題之一。當今醫學界把治療骨質疏松癥預防骨折和治療高血壓預防中風,治療高脂血癥預防心肌梗死的重要性等同起來。據估計,美國每年65歲以上人群有25萬人發生髖骨骨折。用于治療骨質疏松癥的醫療費每年高達100億美元之多,并呈增長趨勢。隨著我國人口老齡化、高齡化,骨質疏松癥發病率有明顯增高趨勢。有研究證明,60歲以上老年人約1/3都有跌倒史,80歲以上的老年人近九成患有骨質疏松癥,是引起嚴重殘疾或致死的主要原因。骨質疏松癥是單位體積內的骨量明顯減少,骨微小結構破壞,骨的脆性增加,易于骨折的一種全身性骨病。老年人骨質疏松癥是一種與老化有關的過程,一方面隨著年齡增長,造骨功能減退,越是高齡骨流失得越多,越會出現骨質疏松癥,同時老年人的生理代謝也發生了許多變化,如合成VitD的功能減退,腎功能減退,使VitD活化能力降低以及糖尿病、長期應用糖皮質激素都會使老年人發生骨質疏松。骨質疏松的實驗室檢查:1.骨密度儀的應用:用于四肢骨骼骨密度的檢查。2.骨吸收和骨形成的生化標志物檢測可用于判斷骨丟失的速率和骨代謝的情況,以及治療的監測。(1)反映骨形成的指標有:血清總堿性磷酸酶、骨特異性堿性磷酸酶、血清骨鈣素、I型膠原C端肽。(2)反映骨吸收的指標有:血清抗酒石酸酸性磷酸酶、γ-羧基谷氨酸、尿羥輔氨酸、尿膠原分解產物。

    (三)老年人前列腺增生與前列腺癌

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中圖分類號：R749.1 R255.2　文獻標識碼：A　文章編號：1672―1349(2007)04―0310―03

老年性癡呆(Alzheimer’s disease，AID)是一種以進行性智能減退為主要特征的老年神經系統退行性疾病。老年斑是其主要病理性特征之一。臨床表現為記憶功能喪失、智力減退和行為人格退化。腦病理研究發現，β淀粉樣肽(Aβ)是老年斑的核心成分，AD病人腦組織內Aβ明顯增多，并形成大量的老年斑。老年斑、神經原纖維纏結和血管壁淀粉樣變是AD大腦的特征性病理改變，而Aβ是老年斑和血管壁淀粉樣變性的主要成分[1，2]。為此，本實驗從益腎健脾、祛痰清瘀立法組方，觀察腦靈湯對AD大鼠血清總膽固醇(TC)及其腦內淀粉樣前蛋白(APP)、Aβ含量的影響，從而探討其防治AD的作用機制，為臨床治療AD提供理論依據。

1　材料與方法

1.1 實驗動物選用健康4月齡SD(Spragu－Dawley)大鼠72只(中南大學湘雅醫學院實驗動物中心提供)，雌雄各半，體重180 g～220 g。合格證號[(湘)－2004－0013]領回后在實驗室動物房喂養，喂養期間自由飲水和進食，保持充足的光照和通風。

1.2　實驗藥物及主要試劑腦靈湯濃縮液(由何首烏、白參、紅景天等八味藥組成)，湘雅二醫院制劑科配制，每毫升成藥液含生藥2.9 mg。舒降之(辛伐他汀片)：用前用雙蒸水經超牛細胞粉碎機制成濃度4 g/L的混懸液，藥物配制后置4℃冰箱保存備用，用前搖均(杭州默沙中制藥有限公司，20 mg×7粒)。APP的N末端抗體由Sigma公司生產；Aβ試劑盒天津九鼎醫學生物工程有限公司生產，血清TC試劑盒首都醫科大學首醫臨床科技中心提供。

1.3 主要儀器Y型電迷宮箱(中南大學湘雅醫學院神經生物中心提供)，臺式高速冷凍離心機(湖南儀器儀表總廠離心機廠生產)，微機多探頭7計數器(上海瀘西分析儀器廠生產)，全自動生化分析儀(荷蘭威圖Selectrac生產)，流式細胞儀(美國BECKMAN公司生產)，紫外分光光度計(上海第三分析儀器廠生產)。

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗分組共篩選出72只SD大鼠，再將這72只大鼠隨機分為對照組、模型組、西藥組(舒降之組)、中藥組(腦靈湯組)，每組各18只。

1.2.2 模型制備實驗大鼠喂飼高膽固醇飼料(1％膽固醇)，2周后檢測血清總膽固醇含量，給藥組開始給藥，持續8周，進行學習記憶測試，然后取血和腦組織，進行各項指標觀察，進行學習記憶測試并取血和腦組織進行檢測。對照組大鼠喂飼普通飼料。

1.3 觀察指標

1.3.1　大鼠學習記憶能力檢測 行為學測試于AID模型建立前后及腦靈湯／舒降之處理各時間段(20d及30 d)進行，均予Y－迷宮測試，方法：將大鼠放入Y－迷宮箱中，適應5min，使其熟悉－迷宮箱的3個臂的內部結構，然后從1個臂開始隨機測試，給(30～70)V，電流(0.5～0.7)mA，電擊后大鼠逃避至安全區為正確反應，否則為錯誤反應。每測1次休息30 s，測10次休息5 min。大鼠學習記憶能力以連續10次測試中有9次為正確反應時，所需的電擊次數表示。數值越小表示大鼠的學習記憶能力越好；數值越大表示大鼠的學習記憶能力越差，記錄每只大鼠學會逃避電刺激所需的次數。若次數超過30次則不再測試，并以30次為最大值記數。

1.3.2　腦APP含量測定采用放射免疫法(RTA)：實驗大鼠采血后，斷頭處死，手術迅速將腦組織取出，冰臺上快速分離大鼠左、右半大腦，除去小腦及腦橋。用Tris－HCI緩沖液勻漿，10 000 r/min離心10 min。取上清液檢測APP含量(ng/mg)。嚴格按照天津九鼎醫學生物工程有限公司APP試劑盒說明書操作，結果由γ計數器得到校正的APP含量。

1.3.3 腦Aβ含量測定 斷頭處死后，冰臺上快速分離大鼠左、右半大腦，除去小腦及腦橋，加入2.5倍量的冰生理鹽水，在冰浴下超聲波破碎制成40％的勻漿，4℃低溫離心機中10000 r/min離心10 min，取上清液用放免法測Aβ的含量，按Aβ試劑盒方法操作。

1.3.4 血清TC的測定采用生化法：大鼠于末次給藥后1 h腹主動脈放血，4℃放置4 h后，3000 r/min離心20 min，取上清液，按國產試劑法，取10uL血清1.0 mL試劑，37℃反應10 min，于荷蘭威圖SelectraE全自動生化測定儀在520 nm比色，以試劑空白校零，計算公式為：樣品中膽固醇含量(mmol/L)=A測定／A標準x標準濃度。

1.4　統計學處理采用SPSS 11.5進行數據分析。實驗數據以均數±標準差

表示，配對t檢驗進行組內分析，造模前后學習記憶成績與對照組的比較采用t檢驗；藥物對腦APP含量、腦Aβ含量和血清總膽固醇含量的影響及各組治療后學習記憶成績所得數據用單因素方差分析，a=0.05。

2　結　果

2.1 腦靈湯對老年癡呆大鼠學習記憶的影響(見表1) 治療后20 d、30 d各組大鼠電迷宮實驗學習記憶能力測試比較，記錄模型組和對照組大鼠造模前后Y－迷宮學習記憶成績。結果說明，喂飼高膽固醇飼料后大鼠學習記憶功能明顯減退，提示模型復制成功。但治療用藥后，腦靈湯組和舒降之組可明顯改善動物的學習記憶力，而兩組之間無明顯差異。

2.2　各組大鼠大腦組織勻漿APP、Aβ含量的比較在治療8周后斷頭取大鼠大腦組織，檢測其APP、Aβ含量，結果顯示：對照組、腦靈湯組、舒降之組腦APP、Aβ含量和模型組比較均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。腦靈湯組與舒降之組相比較，腦APP、Aβ含量有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 腦靈湯對大鼠血清TC水平的影響 造模前受試動物的血脂水平均為正常。造模2周后，模型組與對照組比較，血清TC明顯升高(P＜0.01)，表明高膽固醇血癥造模成功。與模型組比較，腦靈湯組、舒降之組血清TC均明顯降低(P＜0.001)。

與舒降之組比較，腦靈湯組血清TC明顯降低(P＜0.05)。詳見表3。

3　討　論

中醫古籍沒有老年性癡呆的病名，根據本病的常見臨床表現，應屬中醫“呆癡”“郁證”等范疇。祖國醫學認為AID的發生多與肝腎不足、腦髓不充，或飲食失宜，氣血虛弱，腦神失養有關；此外，中毒、外傷等損傷腦臟，遷延日久火邪、痰濁、瘀血阻塞清竅均可導致AD發生，出現失憶、失認失算、失斷(判斷)等臨床表現。

學習智能障礙是AD的主要癥狀。目前研究AD所用的模型大多為各種理化方法所致的學習記憶障礙模型。如M受體阻滯劑、蛋白質或DNA合成抑制劑、缺氧、電損毀或化學損毀海馬、隔區等局部區域等。而本實驗采用實驗大鼠喂飼高TC飼料(1％膽固醇)，造成高TC血癥，進而使Aβ生成增多，出現學習記憶能力損傷、Aβ沉積等AD的特征樣改變的方法制作復合老年性癡呆的動物模型。高膽固醇致Aβ增高老年性癡呆大鼠模型目前在國外普遍使用[3，4]，該方法造模簡便易行且有比較肯定的證據表明：高膽固醇能致Aβ增高產生擬衰老反應。故以喂飼高膽固醇方法復制的老年學習記憶障礙模型應是研究AD較為理想的模型之一。

大多數學者認為，AG在腦內的異常沉積是AD發病較為初始的因素，在AD發病機制中具有關鍵作用[5]。有關AD的發病機制，目前普遍認為是Aβ病因學說。Aβ由分泌酶水解β淀粉樣前體蛋白產生。AD病人海馬區APP751水平2倍高于非AD海馬區的APP。APP功能和學習記憶密切相關，促進神經細胞生長分化，增加神經突觸的可塑性，及參與信號傳導，促進細胞黏附[6]。而細胞內膽固醇的含量對APP和Aβ代謝影響很大，在細胞內轉運膽固醇(NPC)腦內，由于神經原纖維改變(AID的核心病變之一)，可能與膽固醇異常代謝有關。Aβ在腦內異常凝集分子基礎可能與膽固醇參與促進可溶性AJ3的凝集的特異性。Aβ的形成依賴細胞內膽固醇，膽固醇的代謝隨著年齡而改變，是AD以腦的老化為基礎而發病的分子機制，膽固醇在其中起關鍵性作用[7]。針對Aβ纖維在AD發病中的關鍵作用，研究如何阻斷和延遲AD早期Aβ的積聚以及如何消除已形成的Aβ斑塊沉積為治療AD提供了切入點。

因此，根據老年性癡呆的發病特征及痰瘀阻竅、腎精虧虛這一原則，采用腦靈湯益腎健脾、活血化瘀、開竅滌痰，經臨床驗證，該方在改善老年癡呆病人學習、記憶能力方面有顯著療效。本次實驗通過測定AD大鼠血清TC及腦內Aβ、APP水平來探討腦靈湯治療AD的作用機制，結果顯示：經該方治療后模型大鼠學習、記憶明顯改善；腦內Aβ、APP含量明顯下降。該方和西藥相比，在降低血清TC及腦內Aβ、APP含量方面明顯優于西藥舒降之組(P＜0.05)。提示腑靈湯能夠降低AD大鼠血清總膽固醇水平、抑制APP的產生、減少腦組織Aβ含量從而改善大鼠的學習、記憶能力，對AD具有一定治療作用。

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篇（11）

慢性腦供血不足(CCCI)是指大腦整體水平每分鐘血液供應減少(低于40～60 mL/100 g腦組織)的狀態，其結局是老年性癡呆和腦梗死[1]。CCCI患者常有頭痛、頭暈目眩、頭重等臨床癥狀，是老年常見病。2007年1月－2008年12月，筆者采用補陽還五湯結合針灸治療CCCI，并設對照組進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月—2008年12月在本院神經科門診和住院部診治的患者60例。參照1991年日本第16次腦卒中學會提出的CCCI的診斷標準[2]確診：①年齡45～75歲；②有頭暈、頭重、頭痛或伴有記憶力下降等自覺癥狀；③神經系統檢查未見腦的局灶性定位體征；④眼底有動脈硬化改變；⑤TCD檢查有腦動脈硬化及循環障礙的證據；⑥頭顱CT或MRI檢查未見明顯異常；⑦排除其他疾病所致上述癥狀者，排除有嚴重軀體合并癥(心、肝、腎、肺功能障礙)和有出血傾向的患者。隨機分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡40～70歲，中位數59歲；合并高血壓病21例、高脂血癥15例、糖尿病11例。對照組30例，男15例，女15例；年齡41～69歲，中位數60歲；合并高血壓病20例、高脂血癥14例、糖尿病12例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：腸溶阿司匹林100 mg口服，每日1次；有高血壓者服尼莫地平40 mg，每日3次。

治療組：在對照組治療基礎上予補陽還五湯(黃芪30～60 g，當歸15 g，赤芍15 g，地龍10 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎10～15 g)，水煎服，每日1劑，分2次溫服。有口苦者加梔子15 g；口干加沙參10 g、麥冬10 g、葛根30 g、鉤藤10 g；有痰濁中阻征象者加法半夏10 g、陳皮10 g、白術10 g、茯苓15 g；舌紅、苔黃者可加黃芩10 g、黃連3～5 g；舌有瘀斑，脈澀者加全蝎10 g、水蛭10 g；脈細數，有肝腎陰虛表現者合一貫煎。針灸取穴：百會、風池(雙)，平補平瀉手法，百會得氣后留針30 min，風池得氣后不留針，每日1次。

2組療程均為15 d。治療期間患者停用其他藥物，低鹽低脂飲食，使用為頸椎康復枕。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療結束后進行血液流變學及經顱多普勒(TCD)檢查；對頭痛、頭重、頭暈目眩三大癥狀按無(0分)、輕(1分)、重(3分)進行癥狀評分比較。

1.4 療效標準

痊愈：頭痛、頭重、頭暈目眩癥狀基本消失，評分合計減少90%以上；顯效：頭痛、頭重、頭暈目眩癥狀明顯減輕，評分合計減少70%以上；好轉：頭痛、頭重、頭暈目眩癥狀有所減輕，評分合計減少30%以上；無效：上述癥狀改善不大，評分合計減少30%以下。

1.5 統計學方法

用SPSS11.0統計軟件進行統計分析。計量資料以—x±s表示，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1～表3)

表1 2組CCCI患者臨床療效比較，表2 2組CCCI患者治療前后TCD檢測結果比較，表3 2組CCCI患者治療前后血液流變學指標變化（略）。

3 討論

CCCI是指由各種原因引起相應腦部動脈有或無形態結構異常，產生相應灌流區供血不足狀態，它強調的是：慢性、沒有客觀神經缺失體征，僅有波動性自覺癥狀。短暫腦缺血發作(TIA)是指相應腦部動脈主干、分支有結構病變，引起相應灌流區缺血，臨床出現短時消失的神經缺失癥狀發作，它強調的是：急性起病而又短時恢復。兩者是不同的概念。

CCCI屬中醫學“眩暈”范疇。臨床上多表現為本虛標實，虛實夾雜。實多為風、火、痰、瘀，虛則多為氣、血、陰、陽之虛。老年人素體虧虛，臟腑機能下降，多表現為正氣虧虛，氣虛則血不行而為瘀。瘀阻脈道，血不上行，髓海失充，發為眩暈；先天不足或勞傷過度，腎精虧虛，不能上榮腦髓，腦脈失充，亦可發為眩暈。本病多辨證為正氣不足，髓海失養。治宜益氣活血通絡。補陽還五湯中重用生黃芪以補元氣，氣行則血行，為君藥；當歸活血補血，為臣藥；再配以赤芍、川芎、紅花、桃仁等活血祛瘀之品，使瘀祛而不傷正；地龍長于通行經絡。諸藥合用共奏補氣活血通絡之功。現代藥理研究表明，黃芪能改善血液流變學，抑制血小板聚集，提高腦細胞的耐缺氧能力[3]；當歸、紅花、桃仁具有降低血粘度、抗血小板聚集、促進血液循環的作用[4-5]；地龍主要成分為蚓激酶，具有抗凝和纖溶作用[6]；川芎具有明顯抑制血管收縮、改善腦缺血及血液流變性的作用[7]。百會、風池均為治療頭痛、眩暈之要穴，針之有改善腦供血之功效。本觀察結果顯示，無論是臨床癥狀評分還是TCD及血液流變學變化，治療組均優于對照組，提示補陽還五湯加針刺治療CCCI具有較好的療效，對預防腦卒中具有重要意義。

參考文獻

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