緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇老年臨終關懷護理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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1 臨床資料

2004年6月－2011年6月死亡的老年患者191例。其中男性185例，女性6例；年齡62～93歲，平均年齡77.3±5歲，＞60歲組6例，70~79歲組68例，＞80~89歲106例，＞90歲組11例。其中惡性腫瘤97例，呼吸系統感染30例，腦血管疾病53例，慢性腎功能衰竭18例，肝硬化4例，肺心病10例。

2 護理干預

2.1 老年病人臨終的生理特征及護理干預：臨終病人處于獨特的人生階段，具有特殊的生理特征，臨終病人大多數具有循環系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、肌肉張力、感知覺、意識等改變。而老年臨終病人除以上生理改變以外，還有以下臨床特點：疾病和衰老同時存在；癥狀體征不典型、并發癥多；反應遲鈍，主訴不確切。

2.1.1 密切觀察病情變化：監測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。觀察四肢溫度及顏色的變化，注意保暖，必要時采用熱水袋保暖。因老年人感覺減退，臨終患者常常伴有水腫、感覺減退、呼吸困難、骨質疏松等。呼吸困難者給予氧氣吸入、及時清除呼吸道分泌物、引流、翻身拍背等，保持呼吸道通暢。張口呼吸者注意保持呼吸道的濕潤：遵醫囑霧化吸入、濕紗布蓋于口部、液狀石蠟油口唇。

2.1.2 減輕患者痛苦：晚期腫瘤患者多出現難以抑制的疼痛，成為臨終關懷的重點。對患者疼痛進行評估，應用三階梯療法控制疼痛。觀察疼痛的性質、部位、持續時間，幫助病人采取最有效的止痛方法。如松弛術、音樂療法、催眠療法、外周神經阻斷術、針灸療法等。與醫生進行有效的溝通，遵醫囑應用相應的鎮痛劑，最大程度地減輕患者疼痛。

2.1.3 做好基礎護理：盡量滿足患者的要求，減輕患者的痛苦，提高患者的舒適度。每天口腔護理2～3次，保持口腔清潔，有活動義齒者感到不適或意識障礙時及時取下。保持皮膚清潔，大小便失禁者應及時檫洗干凈，保持會皮膚清潔干燥。給予舒適臥位，翻身時注意各導管的位置，避免用力牽拉，以免引起患者不適或疼痛。適當保暖，使患者獲得心理和軀體的舒適。及時更換床單及衣物，保持床單清潔干燥，并在皮膚窿突處墊棉圈或使用氣墊床，預防壓瘡的發生。

2.1.4 營養支持：為提高病人的生活質量，根據病人的飲食習慣，盡量滿足病人的飲食要求，注意食物的色、香、味，適量喂食喂水，少食多餐，防止嘔吐及誤吸誤咽。有吞咽障礙者給予鼻飼或完全胃腸外營養，保證病人的營養供給。

2.2 老年病人臨終的心理特征及護理干預：美籍精神病學家伊麗莎白?庫樂?羅斯博士提出了臨終患者的五個心理階段：否認期、憤怒期、協議期、憂郁期和接受期。在實際護理過程中，患者的心理特征受個體差異、文化程度、個人修養等因素的影響產生不同的心理變化和反應。

2.2.1 針對各期患者的心理特征，護士要主動接觸患者，了解他們的基本要求，盡可能的予以滿足。在交談中注意傾聽，充分理解和寬容患者，以誠相待。鼓勵患者宣泄內心的郁悶。討論患者感興趣的問題，肯定患者生平成績及自我實現的程度。以興趣刺激興奮，刺激尊嚴的需要，產生自我鼓勵，達到興奮大腦皮層消除焦慮、恐懼的心理，提高對生理痛苦的應急性和耐受力，予以生存有利的支持。同時，護士在與患者交流過程中要注意傳遞積極信息，鼓勵患者樹立更加積極的心理，使患者順利度過臨終期。對一些意識清、言語表達不清或失語的患者，護士更應用“心”為患者服務，必要時緊握患者的手，使患者感到你確實在關心他們，使其心理感到欣慰。

2.2.2 尊重患者：護士應真誠關愛患者，重視患者的生命價值。因為在我科住院患者都為離退休老干部，心靈上特別需要尊重。雖身體虛弱仍堅持自理，護士對患者的衛生要求要給予肯定和鼓勵，使患者恢復自尊心、自信心、自我價值感和希望。

2.2.3 鼓勵患者平靜面對死亡：一旦患者病情惡化，護士應幫助家屬避免慌亂，另外要使患者本人平靜地面對死亡。護士要做到：耐心的解釋；根據患者的聽覺反應判斷病情；詢問患者本人有沒有想做又沒有做的事；盡可能讓患者與家屬在一起；趁患者意識清楚，讓他見想見的人；患者去世后要充分保證患者家屬表達悲傷的時間。

2.3 健康教育：加強家屬的健康教育，增強解決問題的協同性。積極解決和協調家屬成員的矛盾，鼓勵其參與患者護理計劃的實施，發揮其對患者積極的支持作用，增強患者護理實施的效力，同時也有利于家屬從失去親人的痛苦中擺脫出來，對患者“優”死和存者“好”生均有益。

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【中圖分類號】R473 【文獻編識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0333-02

臨終關懷護理是對臨終患者采取的特殊性護理，其主要受眾為老年人和一些癌癥晚期患者，主要目的是提高患者臨終階段的生活質量，并減輕患者死亡痛苦[1]。而有關資料顯示，結合人性化心理護理干預則更高顯著提高臨終關懷護理的質量，因此本組探究選取自2010年7月至2012年8月在我院接受臨終關懷護理的老年人42例，對其采取對照護理的方法，以此評價人性化心理干預的臨床價值。回顧相關資料，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取42例老年臨終患者，男性26例，女性15例，年齡66-83歲，其中癌癥患者28例，其他疾病14例，其中多數患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等病癥，其臨床癥狀主要為失眠、疼痛、嘔吐惡心、食欲不振、呼吸障礙、下肢水腫、褥瘡便秘等。事先告知所有患者本次探究的方法與目的，簽署同意書后開展本次探究，采取隨機數字表法將其分為對照組與觀察組各21例，兩組患者臨床資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 護理方法：對照組患者采取常規臨終關懷護理，予以患者基礎護理、飲食護理、對癥疾病護理，觀察組患者在此基礎上，采取我院提出的人性化心理干預，在患者入院后，通過護理人員與患者進行溝通，消除其恐懼心理，了解患者內心的需求，并且在日常護理中，不時的予以患者鼓勵，促使患者克服病痛，同時增加患者與家屬的溝通時間，以家庭的溫暖，來減少病痛對患者的折磨，使其具有健康向上的精神，從容的面對死亡[2]。評價方法：兩組患者在入院后進行1-6個月的臨終護理，首先記錄護理中出現的急救次數和結果，其次采取我院自制的調查問卷，來對患者的生活質量進行綜合測評，主要涉及其身體功能、情緒功能、社會功能以及認知功能等，最后統計患者及其家屬的護理滿意度[3]。統計學方法：采取SPSS10.3統計學軟件進行數據處理，P

2 結果

采取對照護理后，兩組患者臨終階段的生活質量均有所改善，其中對照組急救9例，2例搶救無效死亡，觀察組急救1例，無死亡。而且綜合評價各組患者生活質量，觀察組患者的評分（85.8±8.6）分，顯著優于對照組（71.2±4.3）分，P

3 討論

隨著我國醫療體制的改革，其相關服務模式的轉變顯著提高了對患者的服務水平，尤其是對臨終患者采取的臨終關懷護理，更加體現了人性化的改革理念[4]。而且根據近些年的臨床應用情況來看，其護理質量具有極高的臨床價值。基于這一理念，我院認為應該在臨終關懷護理中更多的融入人性化心理干預，而且根據本組探究結果顯示，它能夠完善臨終關懷護理效果，并獲得患者及其家屬的一致認可。筆者結合多年臨床經驗，對本次探究進行如下總結。

我院所采取的臨終關懷護理，是以人性化心理干預為主要護理理念，將其貫穿到每一個護理環節中，通過循序漸進的心理護理，來增強患者面對死亡的樂觀態度，并通過常規護理，來減輕病痛對患者的折磨。在患者入院后，首先會建立詳細的臨終關懷護理檔案，之后根據患者臨床資料，采取針對性的護理模式，其次會予以患者充分的尊重與心理支持，通過與患者進行溝通，消除患者對死亡的恐懼，促使其建立正確的死亡觀，而且還可以采取心理引導的方法，轉移患者對病痛的注意力，再者還要多和患者家屬溝通，盡量使患者可以感受到家庭的溫暖，最后要得到患者的充分信任，并盡最大的可能完成患者的臨終愿望，使患者可以安心面對死亡。在對觀察組的護理中，筆者發現經由人性化心理干預后，患者對一些常規護理的配合性顯著提高，而且可以樂觀面對自身情況，毫無畏懼的直視死亡，并且根據本組資料也可以發現，觀察組患者在接受人性化心理干預后，其生活質量與護理效果都顯著優于對照組，以此提高臨終生活效率，并且還能得到患者和家屬的認可，進而減少醫療糾紛發生率。

綜上，人性化心理干預可以提高老年人臨終關懷護理質量，具有極高的臨床價值，值得推廣。

參考文獻：

[1] 路顏羽，路雪芹，白琴，等.城市社區老年人護理意愿及臨終關懷需求調查分析[J].護理學雜志.2009，24（20）：82-84.

[2] 吳俊亞.淺談我國老齡化社會的臨終關懷與護理[J].內蒙古中醫藥.2012，04（11）：157-158.

[3] 石玉玲.腫瘤患者臨終關懷的心理護理研究進展[J].湖南環境生物職業技術學員報.2010，（04）：39-42.

[4] 劉妙儀.老年癌癥患者臨終關懷的護理效果[J].檢驗醫學與臨床.2012，09（24）：3085-3087.

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Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.402

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0276-01

晚期惡性腫瘤在臨床中十分常見，老年人群是高危人群，具有十分高的死亡率；現階段對于惡性腫瘤的治療主要是控制與穩定病情，避免和防止腫瘤的進一步惡化與發展[1]。本文選擇于2012年到-2013年期間我社區的惡性腫瘤患者100例作為研究對象作為研究對象，具體信息如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料。患者均經臨床癥狀、影像學以及實驗室檢查確診為惡性腫瘤。其中對照組中男性患者27例，女性患者23例；年齡介于60-79歲之間，平均年齡（70.2±9.3）歲；其中屬于肺癌13例，胃癌12例，腸癌10例，肝癌7例，乳腺癌5例，卵巢癌3例；觀察組中男性患者28例，女性患者22例；年齡介于61-82歲之間，平均年齡（71.2±8.8）歲；其中屬于肺癌14例，胃癌13例，腸癌9例，肝癌8例，乳腺癌4例，卵巢癌2例；兩組患者在性別、年齡以及病情等一般資料上比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法。對照組常規護理治療，觀察組于上述基礎上展開臨終關懷護理，具體如下：

1.2.1 常規護理：優化患者的生活環境，根據患者的喜好和性格安排布置患者的病房，保證患者病房的干凈整潔，并保持病房的安靜以避免患者受到打擾影響；患者常規藥物對癥治療，并定期接受放療、化療治療，通過腸內營養支持的方式改善器官的功能與免疫狀態，從而緩解治療過程中所產生的毒副反應。

1.2.2 臨終關懷護理：①心理護理。惡性腫瘤患者普遍存在不良的心理情緒，消極對待治療甚至拒絕治療，因此護理人員需要對惡性腫瘤患者進行健康教育，提高惡性腫瘤患者對生命的尊重與治療的信心；將部分抑郁的惡性腫瘤患者與樂觀開朗的患者安排一起，播放患者喜歡的音樂改善患者的不良情緒，同時鼓勵患者家屬給予患者支持與鼓勵。②疼痛護理。惡性腫瘤不僅保守疾病存在的癥狀，同時由于長期放化療治療會導致患者免疫力降低，會引起持續的疼痛，改善患者的疼痛對于患者的生活質量的提高意義顯著。因此護理人員需要制定個性化的治療方案，根據患者的具體疼痛情況予以針對性的護理，必要時可以嘗試應用安慰劑和針灸鎮痛。③飲食護理。患者由于長期的放化療治療以及心理等因素可能會出現食欲降低、腹脹、惡心嘔吐的癥狀體征，因此護理人員盡量提供患者喜歡的食物，以高熱量、優質蛋白質、豐富維生素且易消化的食物為主，有必要時可鼻飼進食。

1.3 效果觀察。應用癥狀自評量表（SCL-90）對護理效果進行評估，SCL-90主要包括抑郁、焦慮、軀體化、恐怖、強迫癥狀、恐怖、精神病性、人際關系敏感以及偏執等九大因子，分值越高表示該項癥狀越嚴重，于護理前、護理后2周、護理后4周、護理后6周以及護理后8周進行比較。

1.4 統計學分析。采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料采用X2檢驗，P

2 結果

護理前兩組患者的癥狀自評量表（SCL-90）評分相差不大（P>0.05），無統計學意義；經護理2周、4周、6周、8周后患者的SCL-90評分均降低，但觀察組的下降幅度更大，差異顯著（P

表1 兩組患者護理效果比較（X±S，分）

3 討論

腫瘤的發病原因只要包括物理致病因子、化學致病因子以及病毒致病因子，早期患者的癥狀并不明顯，而進入晚期，患者會表現出消瘦、無力、食欲下降、胸痛胸悶、睡眠質量下降等癥狀體征，嚴重影響患者的生活質量和很大程度上威脅患者的生命安全。惡性腫瘤的患者通常治愈的可能性較低，主要通過藥物對癥治療和放化療治療控制和穩定疾病，絕大部分的患者以死亡告終，因此患者通常表現出消極的態度，如焦慮抑郁、恐慌、偏執、精神失常等不良心理狀況，對患者的產生十分嚴重的不利影響，因此加強對惡性腫瘤患者臨終關懷護理的重要性不言而喻[2]。

本次研究結果顯示觀察組患者的護理效果顯著優于對照組，主要表現為經護理后患者各階段的SCL-90評分顯著低于對照組，差異顯著（P

綜上所述，加強社區老年惡性腫瘤患者的臨終關懷護理能夠改善患者的焦慮抑郁、恐慌敵對等不良情緒，以良好的心態面對疾病，對改善患者的生活質量和維持自身的尊嚴意義顯著，值得臨床借鑒。

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[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-80-02

隨著人口老齡化的發展,人們更加注重生命質量,人們不但要優生、優育、優活,而且要優逝。因此老年護理,特別是臨終關懷護理已成為無法回避的社會問題,人們希望在臨終時能減輕甚至避免痛苦,維護生命的最后尊嚴,同時能減輕病人家屬的各種壓力,提供全方位的科學服務。臨終關懷就是實現這些目標的重要手段。因此,老年臨終關懷得到日益廣泛的支持和實踐,老年臨終病人將成為臨終關懷的一大特殊群體而越來越受到人們的關注。世界衛生組織把60歲以上的老年人口占總人口數的10%或者65歲以上人口占總人口數7%稱為人口老齡化;人口老齡化則是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。嘉定區早在1982年就進入老齡化行列,1982～2000年全區老齡化處于平緩期,2000年60歲以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全區戶籍人口537 931人,60歲以上老人126 904人,占人口總數的23.5%;農村老人18 456人,占全區老人總數的14.54%。80歲以上高齡老年人占老年人口的15.4%,比重較大且逐年增加,嘉定區人口年齡結構已經進入老年型。老齡化社會的到來必然給社會、家庭、醫療保健帶來巨大的壓力,同時也對老年護理服務提出了新的挑戰,因此亟待發展老年臨終關懷機構。

1臨終關懷的發展和社會意義

1.1臨終關懷的發展

在國際上,現代臨終關懷起源于英國,從1967年起英國成立了第一家臨終關懷機構。在基礎理論、醫學倫理、政策法規、機構管理等方面不斷完善,臨終關懷走上了專業化、制度化道路。 在我國,從1988年7月天津醫學院崔以泰教授率先倡導成立了我國第一家臨終關懷研究中心;1988年10月成立了全國第一家臨終關懷醫院---上海南匯護理院。20多年來,臨終關懷醫院、病區及病房在許多城市紛紛涌現,越來越受到重視,我國的臨終關懷事業正在不斷發展,目前大約已有臨終關懷機構100多家。

1.2老年臨終關懷的社會意義

臨終關懷是古老而又新興的學科,是社會發展和人口老齡化的需要,是生命終末期的優化工程。人口老齡化對社會的影響在各國是相通的,不僅在發達國家,而且在發展中國家,同樣有臨終關懷的需求。隨著我國人口老齡化的發展,特別是城市獨生子女的大量涌現,社會對臨終關懷的需求將越來越強烈。臨終關懷是一個節省費用的有效照料方法,是解決瀕危病人家庭照料困難的重要途徑。鑒于計劃生育已成為我國的一項基本國策,社會在提倡優生、優育的同時,也要注重臨終關懷,使瀕危老人盡量獲得善終的關懷,有尊嚴和安詳地告別人生。臨終關懷就決不僅僅是對臨終患者最后生命時光的醫療、照護,其本質應該是廣義的對大眾的死亡教育,是人類在基本解決“生存”問題之后,進一步去解決“死亡”問題的一種最新的發展與努力,這才是其真正的意義所在。

2臨終關懷與一般醫療服務本質的區別

醫學由過去單純的生物學模式轉變為現代的生物-心理-社會學模式,由過去單純的診斷、治療、護理觀點轉向從生理學角度去關心患者,減輕患者精神和身體上的痛苦,使其在有限的日子里過得舒適、有意義;從心理學角度緩解、解除患者對死亡的恐懼和不安,使其從容地面對死亡;從社會學角度指導患者理解自己生命彌留之際生存的意義;從生命倫理學角度使患者認識到生命的價值,體會到在瀕死之際受到了社會和親人的關注。臨終關懷正與之相適應。臨終關懷是向臨終患者及其家屬提供整體的照護,包括軀體的、心理的、社會的等方面,使臨終患者的生命得到尊重,癥狀得到控制,痛苦得到減輕,生命質量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強,使患者在臨終時能夠坦然地、舒適地走完人生最后的生命旅程[1]。

臨終關懷與一般醫療服務相比,最本質的區別是:前者關心的是患者而不是疾病,它不以治療疾病為主,而是以支持患者、控制癥狀、姑息治療和全面照護為主,不以延長患者的生存時間為職責,而以提高臨終患者的生存質量為宗旨[2]。尊重臨終患者的尊嚴和權利;注重臨終患者和家屬的心理支持,幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。

3臨終關懷的模式

3.1臨終關懷的模式

臨終關懷的模式是多樣的,可以是專門的臨終關懷醫院、附屬醫院內的臨終關懷病房、家庭臨終關懷護理模式等。臨終關懷從病房開始,可以綜合利用醫院的現有病房、醫護人員和儀器設備,但要對醫護人員進行專業的教育培訓,掌握臨終關懷的價值理念。

3.2老年臨終關懷的團隊服務模式

臨終關懷是一種以患者和家屬為中心的照顧模式。這項服務是通過多元化的專業團隊,從臨終患者實際和特殊需求出發,提供“全人”關懷,包括生理照顧、癥狀控制、心理疏導、社會支持和靈性關懷,同時幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。參加服務的人員包括醫生、護士、精神心理專家、營養師、康復師、社會工作者、志愿者、、牧師(有時還應包括神職人員)等。這種服務是多學科的相互配合和各種專業人員的集體合作,共同實施完成臨終患者的照護方案。

4老年臨終關懷病人的護理特點

4.1基礎護理

體現人性化護理,包括給病人拍背、定時翻身、觀察病情、鼻飼護理,保持床褥干燥整潔,清理呼吸道分泌物,預防褥瘡和肺炎的發生。

4.2飲食護理

要耐心解釋必要的營養對疾病的重要性,并指導家屬如何做好飲食搭配,來提高病人的食欲。

4.3疼痛護理

藥物止痛法采用WHO癌癥三階梯止痛治療方案;非藥物止痛法:逐步放松法、意念法、音樂療法、撫摸式護理。

4.4心理護理

①臨終病人的心理護理:耐心聽取病人的傾訴,贊揚和鼓勵病人,使其重塑生存的信心,空閑時多與病人交流。②臨終病人家屬的心理護理:盡量滿足家屬提出的對病人治療、護理、生活等方面合的理要求,指導家屬間相互扶持、共同分擔照顧責任,教育家屬正確面對哀傷,給予哀傷輔導。

5我院開展臨終關懷優勢

5.1我院的現狀

臨終關懷事業已在我國走過了21年的歷程,但嘉定區內至今尚無一家正式開展臨終關懷的機構。因此有必要亟待在嘉定區內設立臨終關懷機構。我院早在1999年就開設了老年病房,對老年護理有著豐富的臨床經驗。經過十年的發展,如今我院已成為嘉定區內最大的老年護理醫院,現有床位350張。我院現有醫技護人員120多人;基礎醫療設備、儀器完善;有三名心理咨詢師;我院兼有新成路街道社區衛生服務中心的功能。

5.2我院老年病人的特點

我院老年病房收治的病人為老年患者。老年患者的特點是:多患慢性疾病;其病程長;病因復雜;病情呈進行性加重;不可逆轉趨勢。當同一病房內某位病人病情加重,醫護人員的緊張搶救,病人家屬的絕望、恐懼、悲傷等場景會給同病室病友帶來驚嚇和刺激,影響其正常休息和治療,產生嚴重的負面心理;病人在臨終前忍受著過度醫療的痛苦;病人家屬在護理病人過程中,經濟、體力、精力大量消耗,以至整個家庭生活、學習、工作等方面受到嚴重影響。本院已對老年病人及家屬進行了問卷調查,40%左右的人選擇減輕病人的痛苦及恐懼。所以目前最經濟而快捷的方法就是在病區內設立老年臨終關懷病房,當病人生命體征只能維持一周左右時,將其轉入該病房,這意味著病人走到生命的最后一程時能夠得到臨終關懷。一改過去對任何病人無一例外一律實施醫治的做法,承認醫治對某些瀕死病人來說是無效的客觀事實,通過對他們提供舒適的照顧來代替衛生資源的無謂消耗,使病人在溫馨、安靜的環境中坦然、安詳、有尊嚴、無痛苦地離去。

5.3老年臨終關懷病房的設立與展望

在我院開設老年臨終關懷病房,可有效利用我院現有病房、儀器、醫療設備、醫護人員;同時我院有三名心理咨詢師,可為病人及家屬提供心理輔導;我院兼有新成路街道社區衛生服務中心的功能,可對社區老年人及家屬進行臨終關懷教育,使臨終關懷的理念不斷被患者、親屬理解和接受,使更多的患者得到臨終關懷照護,達到臨終關懷知識的普及,使人們認同死亡是生命的自然過程。患者是否需要臨終關懷,應根據患者病情、患者本人或家屬有無特殊需求以及臨終關懷專業醫護人員對病人病情的評估情況來決定。開設老年臨終關懷病房是滿足老年人“老能善終”的最好舉措;是解決臨終老人家庭照料困難的一個重要途徑;為節約醫療資源、有效利用有限的資源提供了可能。減輕甚至避免我區老年臨終患者的痛苦,維持生命的最后尊嚴,為臨終老年病人及家屬提供心理上的關懷與安慰,消除其對死亡的恐懼;認同死亡是生命的自然過程,注重病人的安適,使臨終者坦然地面對死亡,安然地離去;使臨終生命的質量得到提高;家屬的身心得到維護。

開展臨終關懷,可以合理分配利用有限的衛生資源,以保證衛生服務的公平性和可及性,是優化醫療衛生結構、提高衛生服務效率、完善醫療衛生保健系統的重要一環,體現了對病人及大多數人真正的人道主義精神,臨終關懷不僅是社會發展與人口老齡化的需要,也是人類文明發展的標志。臨終關懷服務具有社會性、公益性和福利性,以社會效益為首位,體現政府的責任和主體性,也是我國衛生事業不可缺少的組成部分,是人類一項有崇高目標的事業,也標志著社會文明程度的提高,可以直接或間接地促進社會經濟的發展,對于構建穩定和諧社會起著積極的作用。

[參考文獻]

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（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中圖分類號：R48/R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0038-05

隨著社會老齡化程度的不斷加深，獨居老人、空巢老人、高齡老人和失能老人數量增加，使得老年人對生活照料、康復護理、醫療保健、精神文化以及臨終關懷等需求日益凸顯，養老問題日趨嚴峻。最新數據表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市戶籍人口數量達到1 432.34萬人，其中60歲及以上老年人口387.62萬人，占總人口比重的27.1%。上海已進入深度老齡化，預計在2025年左右，本市將達到老齡化的高峰，戶籍60歲以上（含60歲）老年人將超過600萬。在我國醫療體制尚不完善、經濟發展不平衡等多重因素的影響下，近年來老年患者的臨終關懷服務已逐漸受到人們的重視[2]。但是目前國內的各類臨終關懷機構遠不能滿足日益增長的實際需求，進一步發展社區臨終關懷服務，不但有助于提高患者終末生命質量，還能為減輕患者的身心痛苦，提供科學的護理方法和參考。

臨終關懷及其相關概念

2002年世界衛生組織（world health organization， WHO）提出臨終關懷的定義[3]：為那些罹患無法治愈疾病的患者提供積極的整體護理，主要通過預防、評估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，最大可能地提高患者及其家屬的生活質量。國際研究顯示[4-6]，如果給予足夠的支持，大多數患者寧愿臨終在家。40.0%～80.0%的患者愿意選擇在家中度過臨終階段，因為家庭比醫院更熟悉、更溫馨，能使患者更安詳地離開人世[7]。社區臨終關懷服務的出現，為患者能在舒適、熟知的環境中，走過人生的最后一段時間創造了條件。一般認為社區臨終關懷是以臨終患者為中心，以家庭為單位，以社區為基礎，由專業的醫護團隊人員（全科醫生、社區護士、理療師、心理師等）或志愿者上門，為患者提供生理、心理、社會的全面照顧，在有限的生存期內（預期生存期

社區衛生服務中心在臨終護理中的作用

社區衛生服務是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛生保健的基本途徑[8]。在新的醫療模式下，社區衛生服務中心正顯示著日益重要的地位，滿足社區居民的養老臨終需求、順應人性化的臨終服務內涵，是社區衛生發展的必經之路。社區實施臨終關懷，貫徹了現代醫學模式的精神，也符合人口老齡化、衛生資源合理分配的客觀要求[9]。鐘寧等[10]研究認為，社區衛生服務中心的設施和服務功能完備，全科及家庭醫生制完善，收費低廉，醫務人員培訓意愿較高。居民對臨終關懷有一定認識，政府支持，國外已有成功經驗和成果，內部優勢與外部機會都明顯有利于臨終關懷工作。推行社區內臨終關懷護理，既可讓醫療資源得到合理的利用，也可讓身患絕癥或瀕臨死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顧[11]。

社區臨終關懷護理服務內容

基礎護理

做好基礎護理是對臨終患者的基本尊重，護理中應盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進其舒適。①護理人員需為患者做好“七潔”（口腔、臉面、頭發、手足、皮膚、會陰及床單清潔），“六防”（防壓瘡、防呼吸道感染、防泌尿系統感染、防交叉感染、防墜床、防燙傷）[12]。②由于患者的消化功能逐漸下降，進食應以流質或半流質為主。可要求家屬根據其口味，做平時喜愛而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保證營養及液體的充分攝入。有條件的家庭，家屬可與患者共同進食，保持進餐時心情愉悅。③督促家屬為患者準備透氣性好的棉質衣被和柔軟適中的床墊，有污染時及時更換。總之，應在護理過程中注意觀察患者的神志、呼吸、面色等，及時發現問題，調整護理方向，或向專業的醫護團隊人員進行咨詢。

疼痛護理

疼痛是終末期患者，尤其是癌癥患者最常見的癥狀之一，如果疼痛持續，不能緩解，可使患者出現恐懼和絕望情緒，因此緩解疼痛是臨終關懷的重要任務[13]。護理人員需觀察疼痛部位、強度、性質和持續時間，了解疼痛加重和緩解的因素，以及目前的治療情況，采取相應措施控制疼痛，提高患者的生活質量。疼痛是一種主觀感覺，評估疼痛強度應以患者的主訴為依據。不論在何種情況下，護理人員都不可拖延給藥時間，減少藥物劑量，強調“成癮”拒絕給藥，或拒絕注射安慰劑等[14]。

藥物治療

WHO在1990年推出的三階梯治療方案，從少侵入性、低危險性逐步上升到高侵入性、高危險性的步驟，是目前公認的簡單有效、可合理安排的癌癥疼痛治療方案。第一階梯用非阿片類藥物，如阿司匹林；第二階梯是弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯以嗎啡為代表的強阿片類藥物。此外，WHO推薦了止痛藥應用的5個要點：口服、按時、按階梯、個體化、注意細節[15]。目前，本市社區衛生服務中心已針對晚期癌癥（卡氏評分≤50）且有鎮痛要求的患者，免費提供部分鎮痛口服藥物，以幫助其提高生活質量，減輕痛苦。

非藥物治療

①音樂療法 作為多種疾病的輔助療法已被廣泛接受和應用。鄧若云等[16]認為，音樂療法有利于減輕惡性腫瘤患者的疼痛和減少惡性腫瘤疼痛患者嗎啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌癥患者進行音樂干預的評價，結果顯示音樂干預對癌癥患者的疼痛有明顯的改善效果。Huang等[18]對癌癥患者在音樂干預前后的疼痛分析表明，不同的音樂對疼痛緩解均有效。

②針刺療法 通過刺激人體特定穴位，促進人腦分泌內阿片肽而產生鎮痛效果，可減輕疼痛強度，卻不足以引起。人體不會對針灸產生成癮依賴[19]。

③社會心理干預 采用認知和行為技術，幫助患者得到疼痛被控制的感覺。

④其他 按摩，放松療法，氣功，或看電視、種植花草等，可轉移患者的注意。

心理護理

臨終患者在生命的最后階段，身體機能遠不如前，且飽受病痛折磨，一般都會存在不同程度的心理障礙。護理人員應隨時觀察并記錄晚期患者的心理情緒變化，了解心理需求，并傾聽患者及家屬的訴說，以增進其心理舒適[20]。辛喜萍[12]研究發現，要認真觀察患者眼神、表情、行為動作，傾聽患者語言，理解患者的焦慮、憤怒、抑郁等情緒，及時發現患者抑郁自殺傾向，防止患者自殺行為。患者情緒低落或無交談意愿時，不勉強與患者交流，尊重患者權利。交談時，態度誠懇、言語溫和，讓患者將其內心不滿的情緒盡量發泄，對其內心的痛苦和悲哀表示理解與同情。鼓勵患者講出臨終前未了的心愿或特殊要求，有條件時家屬可盡量滿足，并給予精神上的安慰和寄托，使其無痛苦地度過人生的最后旅程。提供患者喜歡的娛樂活動，如聆聽音樂，調節患者情緒，使其擁有快樂。通過與患者及家屬一起分享過去的美好時光、外出散步、轉移注意力、減少對死亡恐懼感等，使患者以平和心態面對死亡[21]。

對患者和家屬的死亡教育

實施臨終患者及其家屬的死亡教育，是對生命的尊重。其目的在于幫助瀕死患者克服對死亡的恐懼，學習準備死亡、面對死亡、接受死亡。對其家屬進行死亡教育的目的，在于幫助他們適應患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[22]。護理人員作為社區臨終關懷的主力軍、實施者和教育者，應幫助患者及家屬正確認識人生，正確對待死亡，明確死亡是生命的自然過程，以解除其對死亡的種種顧慮和不安，從而提高自身的抗病能力，在有限的時間里盡量提高生活質量，維護患者的尊嚴，增強心理承受死亡的能力，進而達到安然地接受死亡的事實[23]。

社區臨終關懷服務的不足

臨終關懷的準入標準

世界各國對臨終關懷的準入標準不一致，但主要歸為3類[24]。①以預后為基礎的準入標準，代表國家是美國。②以需求為基礎的準入標準，代表國家是英國、加拿大、日本。③以人群為基礎的準入標準，代表國家是澳大利亞。以上國家的準入過程較相似，通常由全科醫生或社區護士與臨終關懷機構聯系，然后由臨終關懷團隊成員在規定時間內對患者進行評估，根據患者病情和家屬需求等，確定患者準入的服務類型，并制定照護計劃。我國尚未建立統一的臨終關懷準入標準，各地通常以家屬的意愿為主要接受臨終關懷服務的要素。

專業護理人才的匱乏

在晚期癌癥患者的護理中，需專業護士與社區護士、疼痛護士以及全科醫生等多專業人員合作。區別于社區護士，專業護士大多為臨床護理專家，任職于臨終關懷機構，且更多地負責癌癥患者的心理和精神護理，并給予患者和社區護士在臨終方面專業咨詢意見或建議，而在患者治療護理工作的具體執行上則由社區護士完成，分工相對明確[25]。肖麗等[26]研究認為，目前我國社區護士仍以疾病護理為主，很少涉及臨終關懷，且缺乏專業技能，停留在較初級階段，不能完全實現社區護理服務的全部內容。

傳統觀念的束縛

死亡對很多人而言是相對避忌的詞，我國傳統文化對死亡所象征的不幸忌諱莫深。人們采取消極、回避的負面態度，無法平靜地接受死亡、善待死亡。同時，傳統的孝道觀念也制約著臨終關懷事業的發展，為盡孝道，對康復無望的親人還積極救治，苦心編織生還的希望。科學的死亡觀是不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨。由此而言，要轉變大眾對死亡的觀念和認識，尚有很長的路。

未確立適合我國國情的社區臨終關懷模式

近年來，較為公認的臨終關懷模式包括1個中心、3個方位、9個結合體系的全面模式[27]和著眼于鄉村的模式[28]，兩者的核心都是將家庭臨終照護與社區臨終關懷相結合為臨終關懷的主要形式。2005年陳春燕等[29]吸取了前兩者的優點，提出建立家庭、社區、專業醫護人員三結合的新模式，主張由社區醫療機構或綜合醫院臨終關懷中心提供的醫務人員進行臨終關懷服務，同時由社區志愿者參與照料，緩解醫療資源的配備不足。隨著社區護理的不斷發展與深入，盡快確立適合我國國情的社區臨終關懷模式，不僅能滿足臨終患者的舒適需求，也有利于實現社區醫療資源的合理利用及整合。

資金的限制和專業臨終機構的滯后

歐美等國的臨終關懷服務均列入各自的醫療保健范圍。英國實行全民公費醫療，患者可免費享受各項臨終關懷服務。在美國，需自費承擔用于服務對象的藥物金額不超過5%[30]。我國衛生事業的發展除部分為政府投資，大部分主要為各級醫院自收自支，自負盈虧，政府的投入遠不能滿足當前衛生保健的需要。臨終關懷機構尚不屬于慈善范疇，政府無專門的資金，國內絕大多數臨終關懷機構也未納入醫療保障體系，嚴重影響了臨終關懷事業的發展。

對社區臨終關懷服務的建議與思考

盡快建立統一的臨終關懷準入系統

參考各國的臨終關懷準入系統，結合我國實際情況，周玲君[24]主張建立以預后為基礎的準入標準。標準主要針對預計生存期小于3～6個月，同時對臨床根治治療無法獲益的癌癥患者，結合以需求為基礎的準入。補充在患者存在特殊需求時，也可獲得專業臨終關懷機構的建議或支持。此外，應以患者與專業臨終關懷人員的相互關系為核心，臨床醫護人員為準入的主要負責人員。

提高專業護理人員的職業素養

孫曉等[31]調查發現，社區護士隊伍較為年輕化，接受新事物的能力較強，大部分社區護士工作年限都在5年以上。另一方面，社區護士整體素質偏低，初級職稱占84.0%，中、高級職稱嚴重缺乏。此外，我國社區醫護人員對臨終關懷雖有所了解，但掌握不充分，欠缺對哲理和原則的掌握，疼痛控制知識的掌握不充分[32]。然而，社區護理人員對晚期老年癌癥患者的居家護理，提供了比家庭成員等更加全面和有用的護理，顯示了社區護士對老年人臨終關懷有著獨到之處。因此，社區護理人員應不斷提升自身職業素養，加強臨終關懷項目的培訓，明確在臨終關懷過程中的角色，掌握科學的心理護理方法和精湛的醫護技能，為臨終患者及家屬提供多層次的護理服務，滿足社會的衛生保健需求。宋莉娟[33]認為，應嘗試社區護士的分級使用，培養社區全科護理團隊，通過不同崗位設置，讓護士的能力水平得到有效發揮，培養一支適應時展的社區全科護理團隊，為護士的職業發展提供更好的上升空間。

開展死亡教育，提高認知程度

死亡教育是臨終關懷的重要環節，不僅需醫護人員和社區醫院的參與，也需要患者和家屬的共同參與。目前社區醫護人員對死亡教育缺乏了解[34]。因此，開展死亡教育，讓民眾認識死亡、走近死亡、了解死亡，會增加對死亡和臨終關懷的認知和接受程度。死亡教育能強化人們的權利意識，有利于促進醫學多學科和死亡科學的發展，從而進一步推動我國臨終關懷事業的發展。

社區衛生服務模式的探索與完善

面對人口老齡化、城鎮發展迅速以及希望在家中死亡等現實，以社區為中心，以全科團隊基礎，以家庭為單位，建設社區――全科團隊――家庭一體化的臨終關懷模式，較為符合我國國情。一方面可降低醫療費用支出，緩解家庭的經濟困難；另一方面可解放綜合醫院的床位周轉問題，讓更多的患者得到有效治療。當前《中國護理事業發展規劃綱要（201l―2015年）》[35]及《2012年推廣優質護理服務工作方案》[36]指出：我國的護理服務領域應逐步向家庭、社區延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用，以滿足我國人民日益增長的醫療健康需求。2012年，上海市衛計委制定了《臨終關懷基本標準（試行）》和《臨終關懷工作規范》，初步建立社區居家、機構病房和家庭病房“三床聯動”機制，形成了社區腫瘤門診、臨終關懷門診和病房醫生、家庭醫生四位一體的工作模式，綜合醫院與試點機構上下聯動正逐步開展[37]。

篇（6）

【關鍵詞】 臨終關懷；教育；醫學院校；中國；日本

臨終關懷是一個新興的學科，一般醫務工作者多對這門學科缺少科學的認知，缺乏臨終關懷的專業技術與知識，不適應臨終關懷工作的需要。如果不對他們進行系統的專業培訓與知識更新，而任其固守傳統醫學模式，依靠傳統技術與經驗去進行臨終關懷或辦臨終關懷醫院，其結果勢必與普通醫院并無差異，而不能體現對臨終者的關懷。因此，要對從事臨終關懷的醫務工作者進行培訓，讓他們學習一定的法律常識，尊重和保護臨終患者的各種權利，學習多方面的技能，幫助患者轉移思維方式，緩解臨終焦慮和恐慌，培養良好的心理素質，不被臨終患者痛苦垂喪的情緒所影響，要以熱愛生活的滿腔熱情去護理患者。對老年人而言，如何提供高質量的臨終期醫療、護理服務是我們要面臨的工作，作為未來的醫生，怎樣充實現階段對醫學生這方面的教育。這個問題已經開始漸漸為人們所認識。國外發達國家的醫科大學教育計劃中，有進行臨終期醫療、護理教育課程的大學增加的趨勢。臨終關懷受人們生活社會的歷史、文化、社會等背景影響，國外的這些具體情況不一定適用于我國，但結合我們國內的實際情況看，有必要對臨終期醫療、護理教育進行研究觀察。本研究通過對中日兩國醫科大學醫學專業老年臨終醫療的教學計劃進行調查，對比分析得出基礎資料，目的在于對我國醫學教育今后臨終關懷教育提出參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年9月以全國135所本科醫學院、醫科大學和中醫學院教育工作者為對象，發送問卷調查表，調查表中的主要內容為：教學計劃中有無老年人臨終關懷的內容，對幾年級學生進行，選修還是必修，課程內容是否包含有老年人臨終關懷的內容，授課內容（臨終關懷的專業詞匯、臨終關懷醫療的歷史背景、臨終關懷的相關法律福利制度、臨終關懷的國內外現狀、臨終關懷醫療中患者的自主權力、和患者溝通的技巧、臨終期相關的疾病和癥狀、臨終期的治療、與臨終期相關的社會倫理問題、臨終期對患者的心理援助、臨終期對家屬的心理援助等）、授課老師所屬部門及課時數，授課方式（有課堂講授、模擬情景教學、與患者對話、看錄像、小組討論、病例研討、臨床實習等供選擇），如何對學生成績進行評價（自我評價、閉卷考試、實際操作考試、撰寫心得報告等供選擇），有無關于臨終關懷醫療的教科書包含書名、出版社名稱等。

1.2 方法

問卷回收后與日本名古屋大學大學院醫學系研究科老年科學平川仁尚、葛谷雅文等〔1〕2005年進行的全日本79所醫科大學及110所大學護理專業的“醫科大學臨床醫療專業、護理專業臨終期教育調查”的結果進行比較。

1.3 統計學處理

采用Statview5.0J進行分析。

2 結果

2.1 老年臨終關懷課程開設情況

國內135所本科醫學院、醫科大學共回收問卷48份（西醫院校42份和中醫院校6份），回收率36%。有臨終期醫療教育的大學為12所(占25%)，開設必修課7校（占58%）。另外臨終期醫療教育涉及老年人臨終關懷的有7校(占58%)。

2.2 臨終期醫療教育的內容

從現行教育內容看，終期醫療教育的內容依次為歷史背景；國內外現狀；社會、倫理問題；相關法律；病癥及癥狀；治療；患者及家屬的心理援助。

2.3 授課方式及成績評定

目前國內授課方式主要以課堂講授(12/12，100%)為主，成績評定多為閉卷考試(10/12，83%)，僅2所(17%)學校提出需撰寫心得報告。

2.4 臨終關懷教育相關教科書及入學后何時開設臨終關懷課程時間

4所學校(33.3%)有教科書，7所學校(58.3%)無教科書，采用自編教材，1所(8.4%)未回答。國內開設課程時間8所學校(67%)在入學后第三年，1所(8%)在入學第二年；2所(1%)在入學第四年，1所(8%)在入學第五年。

2.5 中日兩國臨終關懷相關教育情況比較

與日本“醫科大學臨床醫療專業、護理專業臨終期教育調查”的結果進行比較，結果見表1～表3。因為考慮到在我國的高等醫學教育中，中醫學院有其獨特之處，所以將其單列，未與日本的醫科大學進行直接比較。表1 中日兩國臨終關懷相關教育課程的有無，表2 中日兩國臨終關懷授課方式及成績評定方法，表3 中日兩國醫學專業臨終關懷教育內容（略）。

3 討論

以目前中國的情況來看，1.12億以上的人要面對死亡的脅迫，若仍以每人5個親屬、10個朋友計，則中國每年約有6億和12 億人口受到間接的死亡問題的困擾。其實，人到老年時，都會不同程度地接近臨終的體驗，心理上的恐懼和健康質量的每況愈下，都是臨終階段的特點。現在，人們已越來越清楚地認識到：在社會衛生保健體系中應該包括3個相互關聯的基本組成部分，即：預防、治療、臨終關懷。無病則防，有病則治，治不好則臨終關懷。可以預見，臨終關懷在我國有著更為廣闊的發展前景。世界衛生組織(WHO) 指出，臨終關懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質；臨終關懷以控制疼痛、緩解其他相關癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點；強調的是通過服務者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能地使病患有尊嚴地達至安詳的死亡。與此同時向患者家屬提供支持系統與哀傷輔導。

本次問卷調查的回收率并不算高，或許并不能完全反映全國臨終關懷教育的真實面貌，但是，作為一個國內的先行調查，我們可以認為取得了這個領域的寶貴的數據資料。

首先，我們高興地看到國內的醫學教育工作者對臨終關懷教育有一個清醒的認識，英、美等發達國家幾乎所有的醫學專業都開展了與臨終關懷有關的課程〔2〕，日本此次調查顯示其開設臨終關懷教育課程率在67.5%。相比之下，我們國家對臨終關懷的普及教育遠遠不夠。我們認為應將“臨終關懷學”作為醫學院校的必修課，對在職醫務人員也應進行臨終關懷理論與實踐的培訓及繼續教育。這樣不但能普及和發展我國的臨終關懷教育，而且可以奠定為臨終病人服務的基礎。

從學習時間來看，日本的增田等〔3〕認為在六年制醫科大學中至少要保證30個學時。解放軍白求恩軍醫學院的李惠云等〔4〕根據實踐經驗指出，對于大、中專醫學生可進行10學時的學習。對本科醫學生，尤其是專門研究“臨終關懷”者，應設立此門課程，講授時間應在30學時以上為宜。如何保證學習時間并與其他學科學習保持平衡是我們將來要面臨的問題之一。

關于在校時期何時進行學習，從目前國外的經驗看，并沒有一個統一的標準。從一年級到六年級都有，有認為新生直接面對死亡的機會和經驗少，對待死亡沒有心理上的抵觸情緒，應該在此時開設這一課程。也有人認為臨終關懷涉及醫學、護理學、社會學、倫理學等內容，學習中要結合臨床教學、臨床實習、病案討論等來進行，只有高年級學生才具備這些條件。我們認為這個問題應該結合各校的實際情況來決定。

在學習內容方面，國內與國外在內容方面有一些不同〔3〕，我國主要內容為：歷史背景、國內外現狀、社會、倫理問題、相關法律、病癥及癥狀、治療等。國外的內容在上述基礎上比我們多一些已經完善了的相關法律法規制度、患者的自主權利、與患者溝通技巧、專業術語、對患者和家屬的心理援助等內容。

關于教育方法和成績評價，目前國內外的學校幾乎都以課堂教學的形式進行，與日本的同類調查比較，我國采用體驗型教學的諸如情景模擬、臨床實習、小組討論會等的形式比較少。從國外開展這門課的經驗看，體驗型教學對于真正面對臨終期經驗極少的青年學生而言，較為有實際價值。對于學習結果的評價方法，日本采用閉卷考試的學校很少，基本以論述、小論文、自我評定、實際操作等為主。國內的大學幾乎全部是采取筆試，實際操作幾乎沒有。我們認為，臨終關懷不僅僅只是知識的應用，它不可缺少與患者面對溝通的技巧和態度；與其他學科相比，臨終關懷更是一門實踐性非常強大學科。是否掌握了這些知識，從筆試的角度看，是有一定局限的。這些又有待于今后對教學方法評價的改進。

在此次調查的國內135所醫學院校中，中醫學院有25所，回收問卷6份，占中醫學院的24%。在我國高等醫學教育中，中醫藥院校有其特殊的地位和貢獻。中醫專業是否有必要開展老年臨終關懷教育？其實我們可以在老年人臨終期發現中醫藥的應用前景非常廣闊，我們認為中醫藥在老年臨終關懷領域里可以大有作為。只要結合中醫特色，在中醫學院也完全可以開設老年臨終關懷的課程。

從問卷中我們可以看出，中日兩國在關于教科書的回答中，都比較無法讓人滿意，這是因為目前我們國內還沒有臨終關懷的材，教科書的有無，可以反映臨終關懷教育的現狀。好的教材是提高臨終關懷質量的信息源。美國的調查〔2〕也顯示，在醫學院校尚無學生容易使用的、有充實內容的臨終關懷方面的教科書。這個結果提示我們編寫一本有中國特色的臨終關懷教科書，將有極大的可行性。

參考文獻

1 平川仁尚，益田雄一郎，葛谷雅文，他.全國の醫學科、看護學科における終末期醫療、看護教育の実態調査〔J〕.日本老年醫學會雑誌，2005；42（5）：5415.

篇（7）

臨終關懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護的一種特殊的醫療保健服務，是一項新興的社會公益事業［1］。它側重于緩解病人的癥狀及維護病人的自主權。通常，臨終關懷與良好的癥狀控制相關，而并非診斷。在中國，隨著人口結構老齡化、家庭規模小型化等趨勢的增強，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關懷的需求日益凸現。對臨終關懷的研究發現，臨終關懷轉診時間對其作用的發揮有著重要的作用，適宜、及時的轉診能使臨終關懷的作用最大化，避免過度的晚期干預，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質量［2］。然而，很明顯的是臨終關懷發揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要，適當的臨終關懷不僅有助于提高臨終患者的護理質量［3-5］，還可避免不適當的資源使用，從而有益于社會。本文總結了國內外研究成果，就我國臨終關懷服務需求、臨終關懷轉診時間及臨終關懷發展模式進行綜述如下。

1臨終關懷服務需求

隨著社會經濟的發展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫療的期望和要求逐步增加，臨終關懷應運而生，成為我國社會所關注的重要民生問題。

1.1人口老齡化高齡人群（≥85歲）就應該接受臨終關懷，我國臨終關懷事業起步較晚，人口特點、家庭結構特殊。據我國老齡辦《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，至2020 年，中國老年人口將達到2.48 億，老齡化水平將達到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數量也在不斷增加，加上我國醫療資源短缺嚴重，臨終關懷在此過程中就顯得極其重要。

1.2家庭結構隨著我國工業化、城市化進程的快速發展，以及對人口數量、質量的控制，現在獨生子女家庭的比例越來越大，結果導致家庭結構的變化，從中國現狀來看，“421”或“422” 型家庭數量激增。此外，家庭結構的變化使得家庭規模日益小型化，空巢老人的數量越來越多，并且其長年患病的比率高達70％～80％，因而臨終關懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。

1.3疾病譜變化據統計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數的26.67%［7］。據預測，到2020 年，我國將有550 萬新發的癌癥患者，其中死亡人數將達到400 萬，正面臨著嚴峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發病趨勢及死亡率使臨終關懷服務需求急劇增長。

1.4臨終病人疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發現，至少50%的臨終病人會出現疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進行臨終關懷的指標。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關懷是最好的護理模式之一［10］。臨終關懷從生活環境、日常護理、姑息治療3個方面出發，旨在采取一套專業有序的照護，最大限度地提高臨終病人的生命品質。研究表明，臨終關懷至少可緩解臨終病人10項癥狀［11］。此外，臨終關懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護理的滿意度，同時可節省醫療開支，有益社會［12-14］。

2臨終關懷轉診時間

研究證實，臨終關懷和姑息治療服務確實能提高臨終病人的護理質量［15-17］。當前我國對臨終關懷服務需求較為強烈，如何提高臨終關懷護理質量將成為臨終關懷的研究重點，研究表明，臨終關懷介入時間是影響臨終關懷護理質量的重要因素，因為晚期介入會給患者、家庭、療養院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務性問題［18］。

2.1影響因素在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛，包括個人（人口特征）、社會（家庭及社會支持系統）、心理（態度及臨終護理傾向）、醫療（診斷、存活時間、合并癥、功能狀態和臨床需要）、醫師（預后的準確性，態度和臨終關懷實踐）以及臨終關懷市場因素和在基層醫院和地區醫療健康護理資源的可用性和使用水平等［19-21］。

2.2臨終關懷轉診現狀專家認為臨終關懷至少需要3個月時間，才能使臨終關懷的作用最大化，以提供適當的護理措施，減輕患者痛苦，提高生命質量。然而，目前臨終關懷的平均時間卻少于60 d。美國一項研究表明，有30%的病人在臨終前1周或不足1周的時間才開始進行臨終關懷［20］。臺灣一項研究發現，只有1/10癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關懷，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到臨終關懷［22］。基于以上研究，可見短期臨終關懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關懷，專業人員可能沒有足夠的時間來規劃和調動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標和足夠的心理支持［23］，并可導致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達13個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關懷會對臨終病人及照顧者的生活質量以及終末護理質量產生負面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關懷服務的滿意度與家屬對善終服務轉診的時間有關，轉診時間越晚，臨終關懷的滿意度就越低［26］。

在某些情況下，早期轉診臨終關懷是不可能實現的，Waldrop等［27］在其研究中發現，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關懷。Schockett［26］團隊發現：“太晚”接受臨終關懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進行臨終關懷，13%拒絕早期轉診臨終關懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關懷患者中未能早期進入臨終關懷的比例在23%~61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關懷似乎是不可能的。

2.3臨終關懷轉診時間是姑息治療和臨終關懷服務得以充分利用的重要保障晚期癌癥患者轉診臨終關懷護理的時間較晚，大概遵循死亡前1~2個月的規律［27］。Bruera等［28］建議在門診提供臨終關懷服務，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究發現，住院臨終關懷護理組從轉診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關懷護理組則為90 d，可見早期轉診臨終關懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預以及促進癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關懷轉診非常必要［30］。

3臨終關懷服務模式

臨終關懷模式是推動臨終關懷事業發展的有效載體。我國臨終關懷護理質量不高，其中一個重要的原因是國內的臨終護理沒有科學的理念作為指導，尚未形成相適應的護理模式。

3.1國內外臨終關懷發展模式國外臨終關懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關懷醫院模式；二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實踐中各有利弊［31］。我國得到公認的臨終關懷模式有李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛為中心，在服務層面上, 堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合；在服務主體上, 堅持國家、集體、民營相結合；在費用上, 堅持國家、集體、社會相結合，全面構建了“1個中心,3個方位,9個結合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實用性。“施氏模式”以家庭臨終照護為核心，但隨著獨生子女家庭和“空巢”家庭數目的上升,“施氏模式”的家庭臨終關懷也面臨著嚴峻考驗［33］。

3.2我國臨終關懷模式探討比較科學、合理的臨終關懷模式在我國還處于探索發展階段，如何給予臨終關懷對象必要的照護, 最大限度地滿足他們的需求,建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要。為此，眾多學者和研究者進行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區、跨學科小組、家庭三結合的臨終關懷模式可能與我國工業化、城市化進程以及人口觀的改變相適應。該模式以社區為中心，最大程度上發揮社區優勢，節約醫療資源，在農村地區更為可行，與我國醫療衛生事業的布局以及家庭臨終護理向公共臨終護理轉變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關懷中的護理模式也進行了研究，如臨終關懷人文護理模式［35-36］、臨終關懷舒適護理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦, 增強病人的舒適度, 提高病人的生活質量, 維持臨終病人尊嚴, 幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點。研究表明，人文護理模式、舒適護理模式對臨終病人生活質量的改善有很大的意義，較一般常規護理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質量。

4小結

臨終關懷是為臨終病人提供的綜合，重點關注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫護措施，強調的是對臨終的姑息性照護，而非治療性照護。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫療衛生事業發展等，臨終關懷成為研究課題。臨終關懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護理質量有著至關重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關懷介入時間的決定因素。在臨終關懷中向家屬做到以下幾點可提高臨終關懷整體滿意度：（1）規律性告知患者的身體狀況。（2）提供適當的情感支持。（3）提供患者醫療的準確信息。（4）臨終關懷工作人員具有優秀的專業知識及操作水平，提供高質量護理。

我國臨終關懷起步較晚，尚未形成與國情相適應的關懷模式，因此，應加強死亡教育，改善倫理環境，建立符合國情的臨終服務機構，構建符合中國民情的臨終關懷模式，從而使臨終關懷向理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規范化的目標發展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。

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篇（8）

癌癥患者多數處于疼痛的折磨之中，患者生活質量很低。對患者實施臨終關懷體現的是以人為本的概念，在心理、生物、社會醫學等內容的支持下，提倡人文精神的一種護理模式[1-3]。不但符合人類追求高生活的客觀要求，也是社會文明的標志之一。對癌癥患者實施臨終關懷護理不但可以提升患者生活質量以及舒適性，還能維持患者臨終前的尊嚴。本文對25例晚期癌癥患者實施臨終關懷護理，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料對2011年05月至2013年05月期間，50例癌癥患者，分為普通組和關懷組。普通組：25例，男性15例，女性10例；年齡33-87歲，中位年齡（59.76±8.87）歲；關懷組：25例，男性14例，女性11例；年齡34-88歲，中位年齡（59.36±8.43）歲。普通組和關懷組在性別、年齡、患病種類等一般資料對比上差異沒有統計學意義，可以相互比較。

1.2護理方法普通組實施常規護理，包括皮膚護理、口腔護理、飲食護理、疼痛護理；關懷組在普通組基礎上實施臨終關懷護理，對比兩組患者疼痛、心理狀態以及護理滿意度等指標。

1.3評價標準對患者疼痛、心理、護理滿意度參照文獻[4]評價。

1.4統計學方法對結果使用統計學軟件SPSS13.0分析，結果采取t檢驗及卡方檢驗，以P

2結果

經過護理治療，疼痛評價中，普通組1例完全緩解（4.00%），6例基本緩解（24.00%），9例好轉（36.00%），9例無效（36.00%）；關懷組4例完全緩解（16.00%），8例基本緩解（32.00%），11例好轉（44.00%），2例無效（8.00%），關懷組明顯優于普通組，對比差異有統計學意義。心理狀態中，普通組9例較好（36.00%），11例一般（44.00%），5例較差（20.00%）；關懷組17例較好（68.00%），6例一般（24.00%），2例較差（8.00%），關懷組明顯優于普通組，對比差異有統計學意義。護理滿意情況中，普通組11例滿意（44.00%），10例一般（40.00%），4例不滿意（16.00%）；關懷組19例滿意（76.00%），5例一般（20.00%），只有1例不滿意（4.00%），關懷組明顯優于普通組，對比差異有統計學意義。

3討論

癌癥患者在臨終前多數在生理上處于疾病的折磨以及疼痛之中，在心理上處于嚴重的失落階段，感覺孤身一人處于人世。患者與家屬都需要精心護理，幫助他們共同走過人生的困難期。本文以常規護理為基礎，包括：①皮膚護理：晚期癌癥患者多數需要長期臥床，因此患者容易發生褥瘡，對于已經患有褥瘡的患者，Ⅰ級褥瘡患者幫助其定期改變身位，對骨突部位進行按摩，對于Ⅱ級褥瘡患者使用八濕膏治療，在換藥之前，對患者使用紅外線照射，照射時間維持約半小時；②口腔護理：患者使用NS或朵貝氏溶液進行漱口，以此預防口腔潰瘍以及口腔炎的出現；③飲食護理：指導患者進食時選擇容易消化的食物，食物制作時注意顏色等的搭配，促使患者產生食欲，食物的種類要主動多元化，營養均衡分配；④疼痛護理：多數患者長期處于疼痛之中，護理人員要幫助患者進行按摩、熱敷等，疼痛劇烈的患者，遵醫囑給予服藥等措施緩解疼痛。

臨終關懷是對人生觀以及死亡意義的深層次探討與護理服務[6-7]，一方面幫助患者對自己的以往生活以及現在的狀態有新的認識，另一方面有效地幫助患者改變了心理狀態，建立了積極向上的生活態度。臨終關懷包括：

3.1滿足患者心理需要，由于患者多數處于憤怒、憂郁等心理狀態，護理人員要耐心與患者交流，傾聽他們的感受，在身邊支持理解他們，護理人員以及醫生平時要保持微笑，說話語氣注意親切和藹[8]，多鼓勵患者，幫助患者樹立信心，平時和患者多多相處，鼓勵和家屬多相處，避免患者出現孤獨的感覺。

3.2患者治療環境要營造成溫馨的氛圍，病房適當的擺放花草，拉開窗簾，陽光灑在病床上，播放一些舒緩或者患者喜歡的音樂，病房里溫度和濕度都保持在合適的范圍，盡量讓患者感覺到有家的味道。

3.3一方面家屬要對患者多多愛護，另一方面家屬和護理人員之間也要多溝通，護理人員根據患者家屬的心理狀態進行安慰，幫助患者正確認識正在面對以及即將面對的現實，使患者和家屬的情緒都得到撫慰。對癌癥患者實施臨終關懷提升了患者的舒適度以及生活質量，對患者家屬心理也有很大的撫慰作用。實施臨終關懷需要醫護工作者有較高的素質，在心理溝通以及服務態度等方面都要有較為嚴格的要求，護理人員要不斷提升自身專業素質以及交流溝通能力，更好的服務病人。

本文對25例癌癥患者實施臨終關懷，結果顯示患者疼痛評價無效例數只有2例，17例患者達到心理狀態良好，19例患者對護理感到滿意，各項內容明顯優于普通組，臨床實施效果顯著，有效提高了患者的生活質量，值得推廣和應用。

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篇（9）

一、研究背景

隨著中國逐步步入老齡化社會，我們不得不將老年人的臨終關懷問題提上議程。按照國際通行的標準，凡是步入60歲的群體，都可以稱其為老年人，如果國家總人口的10%以上的人都超過了60歲，亦或是總人口的7%以上的人都超過65歲，那么該國家就是老年型國家。我國人口年齡分布比例已經遠遠超過國際標準，過早地進入老齡化時代。老年人占了絕大多數數量，在這個過程中，如何使老人無痛苦、少遺憾地度過最后的人生是社會最應該關注的層面。這些家庭的兒女為生計奔波、勞累，無論從物力方面，還是精力方面都決定了家庭臨終關懷難以實現。

二、文獻綜述

在美國，社工介入老年人臨終關懷服務已經取得了長足的發展。美國政府對于臨終關懷予以很大的財政支持，并且以立法的形式保障資金源，臨終關會已發展成為一種產業。在英國，臨終關懷機構已經扮演了非常重要的角色，英國在個案社會工作介入老年人臨終關懷中非常人性化，根據臨終者年齡、性別、種族的不同，提供不同語言的服務。我國的臨終關懷失業還沒有建立起一套具有中國特色的行之有效的運行模式。但是，我國的臨終關懷研究已經在個案、小組、死亡意識等方面都有所獵。

三、相關理論

老年人臨終關懷是指對生存時間有限，一般是6個月或更少的老年人進行適當的醫院或家庭的醫療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。它包括旨在減輕身體病痛的身關懷，旨在緩解對死亡的恐懼感、焦慮感的心關懷以及旨在重塑生命價值意義的靈性關懷。馬斯洛需求理論指出，人由生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、受到尊重的需要以及自我實現的需要這五種需求。老年人臨終關懷倡導“身、心、社、靈”的服務理念恰恰與馬斯洛的需求理論息息相關。“靈”相當于馬斯洛需求理論的最高層次“自我實現需求”，因此，在個案社會工作介入老年人臨終關懷服務過程中，要注重靈的理念。

四、臨終老年人的需求

（一）臨終老人環境需求

1.醫院臨終關懷

醫院臨終關懷缺乏舒適溫暖的感覺，我國現有的醫院臨終關懷仍不及健全，在醫院的環境中，多是采用白色床單、棉被、白色墻壁，天花板也十分壓抑。不利于給臨終老人帶來舒適溫暖的氣氛，這點我們每個人也同樣深有感觸，醫院總是給人一種死亡、恐懼的心理暗示，我國對于被為臨終關懷的老人提供專業的醫院以及溫暖舒適的環境也十分重要。

2.家庭臨終關懷

我國的基本國情決定對于大多數老年人來說，還是會選擇居家養老的養老模式，但傳統的居家養老模式是無法滿足臨終關懷老年人的需求，大多數普通家庭往往能提供的是最基本的臨終關懷，實際上與居家養老并無明顯區別。

（二）臨終老人精神上的需求

1.戰勝死亡恐懼的需求

臨終老人都面臨著對死亡的恐懼，由于對生命存在眷戀和不舍，人們對死亡充滿了恐懼，雖然案主明白生老病死是一種自然規律，但這種心理活動也在情理之中。個案社會工作在老年人臨終關懷中的介入，可以對老人進行情感疏導，減輕他們對死亡的恐懼感和焦慮感，減少一些想象空間，安詳地面對死亡。

2.受尊重、被接納的需求

臨終老人在生命的最后階段都會有強烈的社會脫離感、個人無助感，感覺已經被社會所拋棄。特別是在家庭生活中，他們都曾扮演著一個重要的角色，對家庭的貢獻是不可磨滅的，他們迫切需要家庭，甚至社會承認他們對價值，肯定他們曾有的貢獻。老人有強烈的受尊重、被接納的需求，明確這一點后，社會工作者需要運用專業技術和手法幫助他們找到自身的價值，重新融入社會。

3.了卻心愿的需求

臨終關懷根據每位老人的不同身體狀況、生活經歷、性格特點等去滿足臨終者心底的愿望。也就是說在滿足臨終者“身、心、社”需求的同時，臨終關懷更注滿足臨終者未完成的心愿。迫于現狀現，臨終者也許會有許多遺憾，如果至死不能了卻心愿，老人很難了無牽掛地離開人世。

六、社會工作理念在臨終老人關懷中的運用

（1）在進行個案社會工作的過程中，社會工作者應該將尊重、接納、自覺、個別化的價值理念運用到老年人臨終關懷服務中。同時，社會工作者要以實事求是為原則，時刻從臨終者的實際需求出發，并嘗試影響醫護人員的工作方法。

（2）與臨終者建立信任關系，了解其最迫切的需求。以案主的角度來說，我們既不屬于醫護人員，又不屬于他們熟知的其他部門人員，所以很難建立信任關系，這就需要社工不斷地去解釋自己的身份，這樣才有利于建立起專業的社工――案主關系。在工作過程中要有換位思考的思維，站在案主的立場分析他們的需求，推廣社會工作價值理念。

（3）要結合臨終者自身狀況靈活處理突發狀況。本身關于臨終關懷的理念和實踐經驗大多是從香港、臺灣和國外引進而來的，所以在個案過程中，很容易照搬他們的東西，而這些并不一定適合服務對象自身的情況以及大陸的獨特背景。

（4）觀念會對臨終老人、臨終老人家屬的行為產生很大的影響。只有樹立積極的死亡觀，坦然面對死亡，才可能保證個案社工的順利介入。此外，動用佛教、道教等傳統文化的核心理念來輔助介入，達到安撫臨終老人情緒的目的。

（5）除做好一線工作外，社工還要學會資源開拓與協調。社工要聯系到一切可以得到的資源，包括人力資源和物力資源、司法資源等等。

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篇（10）

[中圖分類號] R48 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0127-04

Investigation on the present situation of hospice care in community health care institutions

SHI Hongrui ZHANG Ying GUO Xiaoyan ZHANG Feng

Nursing College， Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the present situation of hospice care in community health care institutions in Changzhi city. Methods Questionnaires whose contents included present situation of hospice care， influence factors and promotion factors， were conducted in 49 community health service centers（stations） in Changzhi city from February to June 2014. Results 15（30.6%） community health service centers（stations） had carried out hospice care， and 26（53.1%） community health service centers（stations） were planning to conduct hospice care. 17（34.7%） community health service centers （stations） had carried out propaganda， and 27（55.1%） community health service centers （stations） had planned to carry out propaganda. Ideal service places were mainly nursing homes and community health service centers， and implementers of hospice care were mainly medical personnel and families. There were many problems in carrying out hospice care， such as diverse service requirements， lack of funding and personnel， management experience deficiencies， and cognitive deficiencies. Conclusion The development of hospice care in communities of Changzhi city is not optimistic. Publicity should be strengthened， funding and personnel investment should be enhanced， and awareness and outreach should be expanded.

[Key words] Hospice care； Community health care institution； Community health services； Present situation； Influence factors

隨著社會的進步及醫學的發展，臨終關懷倍受重視。我國的醫療體制改革惠及民生，基層醫療單位發展尤為迅速，作為最基層的醫療服務場所，在整個醫療體系中扮演著越來越重要的角色。越來越多的老年慢性疾病、難治性疾病向社區醫療機構轉移，如何推動社區臨終關懷的快速健康發展已經成為社區醫療的重要課題[1-5]。把握好現狀才能更好地開展，這也是本次調查研究的重點，旨在進一步探討基層醫療機構發展臨終關懷服務提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2014年2～6月選取長治市49所社區衛生服務中心（站）進行調查，調查方法采用問卷法進行。問卷為自行設計，分為社區老年臨終關懷實施現狀和影響因素兩方面進行。所有參與調查的人員均進行嚴格的培訓，以現場調查和人員訪談為主要調查方法，保證調查質量。本次調查共發放問卷102份，回收102份，有效問卷102份，有效率100%。

1.2 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行描述性統計，計數資料用率表示。

2 結果

2.1 社區實施臨終關懷的現狀

15所（30.6%）社區衛生服務中心（站）已經開始實施臨終關懷，有此打算的26所（53.1%），沒有此打算8所（16.3%）。17所（34.7%）對所管轄社區的居民進行過臨終關懷知識的宣傳，27所（55.1%）計劃進行，5所（10.2%）沒有計劃。見表1。

表1 社區實施臨終關懷的現狀

2.2 工作人員對臨終關懷的定位

工作人員理想的臨終關懷場所問題回答256人次，理想場所回答為獨立的臨終關懷醫院的46人次（18.0%），社區衛生服務機構68人次（26.6%），綜合醫院41人次（16.0%），養老院55人次（21.5%），居家病床46人次（18.0%）。多數（82人次，46.3%）認為臨終關懷服務由醫務人員和家屬共同實施更好，其次為家屬（55人次，31.1%）。見表2。

表2 工作人員對社區臨終關懷的定位

2.3 社區實施臨終關懷的影響因素和促進因素

對開展臨終關懷服務面臨的困難調查共437人次，主要體現在缺乏經費支持（83人次，19.0%）、政府重視程度不夠（82人次，18.8%）、專業知識及專業人員缺乏（82人次，18.8%）等方面。對可促進臨終關懷服務的開展措施調查共422人次，主要體現在增強政府行為力度（92人次，21.8%）、制定相關法律法規（90人次，21.3%）、增加服務機構（84人次，19.9%）等。對臨終關懷服務內容的需求呈現多樣化，主要包括：安靜舒適的環境（26.4%）、親屬陪伴（26.4%）、維持一般治療至患者去世（21.0%）等。 見表3。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加速，臨終關懷服務面臨的壓力也在逐漸增大。近年來，我國社區臨終關懷服務在經濟較發達的城市已經陸續開展，并積累了很多寶貴的經驗[6，7]。國內學者對上海市相關情況進行分析表明，社區臨終關懷的發展依然不能滿足日益增長的需求[8]。此外，由于多種因素的影響，臨終關懷在區域間發展并不平衡。在經濟欠發達地區，臨終關懷服務依然面臨著很大的困難。本次調查旨在為加強社區臨終關懷的發展提供可靠的現實依據。

3.1 社區實施臨終關懷的現狀

臨終關懷在社區的開展和宣傳情況并不樂觀。本次調查中僅有30.6%的社區衛生服務中心（站）開展了臨終關懷服務，34.7%進行過相關宣傳。開展了臨終關懷服務的社區，被服務的對象較少，多數是在社區進行一般性治療，并不住院。社區所開展的臨終關懷服務主要包括一般診療、轉診、健康咨詢、心理輔導、健康講座、慢性病隨訪和健康指導等內容。可以看出隨著醫療改革力度的加大，社區醫療綜合服務能力不斷提高，臨終關懷已經有了一定的發展。與國內其他地區相比，仍然有很大差距。造成這樣的原因可能有以下幾方面：宣傳不到位，社區老年人群對臨終關懷的認識不足，受傳統觀念的影響，很多人不接受臨終關懷服務；社區醫療機構沒有充足的設備、設施等為老年人提供滿意的服務；專業醫務人員的缺乏和臨終關懷相關知識和技能的缺乏[9]；沒有明確的定位，缺乏相關法律法規的支持等。

3.2 工作人員對臨終關懷的定位

目前臨終關懷的實施場所在不同國家和地區并不相同，我國主要以寧養院、社區醫院、家庭病床等為主。本次調點訪談臨終關懷建設的參與者及實施者，結合本地情況，多數工作人員選擇社區衛生服務中心、養老院和獨立的臨終關懷醫院作為理想的實施場所。選擇醫護人員和家屬為理想的臨終關懷實施者。隨著城鎮化和人口老齡化的加快，選擇就近醫療的家庭逐漸增加，社區衛生服務中心逐漸成為重要的醫療服務場所。養老院和獨立的臨終關懷醫院雖然可能更加專業，但經濟負擔也相應較大。雖然很多醫療機構將醫護人員作為臨終關懷實施的主導，但由于傳統觀念等的影響，家屬也是必不可少的參與者。家屬的參與不僅能夠解決被實施者的情感需求，而且有利于提供更加全方位的服務。

3.3 社區臨終關懷開展的影響因素

社區開展臨終關懷的影響因素是多方面的，本次調查顯示：社區衛生服務中心（站）工作人員認為主要在缺乏經費支持、政府重視程度不夠、缺乏專業知識和專業人員、缺乏規范的管理、公眾的認知不足等方面。促進因素方面基本與影響因素相互契合。雖然政府在新的醫改中已經在很大程度上向基層傾斜，擴大了投入，但由于底子薄、負擔重，社區醫療機構仍然面臨很大的壓力。專業知識的缺乏和專業人才的缺乏是制約臨終關懷發展的重要環節，研究表明這種制約與多種因素相關，通過加強繼續教育和基礎教育能進一步提高整體水平[10]。本次調查在影響因素和促進因素的基礎上，進一步調查了臨終關懷服務的需求內容。與相關報道[11，12]相似，本次調查顯示社區臨終關懷服務內容需求較多、范圍較廣。“盡力搶救并治愈”、“條件允許則應用先進手段、藥物延長患者壽命”等部分需求已經超出臨終關懷的范圍，表明需要進一步加強宣傳力度，普及臨終關懷知識，才能有效促進臨終關懷的發展。

綜上所述，臨終關懷服務在長治市社區開展情況不樂觀，亟待加強宣傳，需加大經費和人才投入，擴大認知度和服務范圍。社區實施臨終關懷雖然有自身便利條件，但也存在很多影響因素，但必定是臨終關懷發展的重點[13-16]。結合本地區實際情況，爭取多方支持，科學管理，相信經過積極的努力，一定能夠探索和建立適合本地區社區臨終關懷服務體系。

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篇（11）

【關鍵詞】臨終關懷 倫理障礙 展望

一 臨終關懷的定義和內容

臨終關懷是指對瀕死期的患者及其家屬提供的一種全面照護，包括醫療、護理、倫理、心理和社會等各個方面，其目的是使臨終患者的生命質量得到提高，能夠在舒適和安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到安慰和居喪照護。［1］

臨終關懷的內容主要有身體的關懷，心理的關懷和靈性的關懷。身體的關懷，瀕死期的患者，身體病痛一般都很劇烈，主要通過醫務工作者和家屬的照顧來減輕患者的疼痛，使患者的身體更舒適。心理的關懷，臨終的患者通常會有恐懼、焦慮、不安的心理，通過親人和醫務工作者與患者進行聊天和心理疏導滿足患者的愿望令患者寬心，安心的面對死亡。靈性的關懷，一般通過回顧人生尋求生命意義或多半透過宗教學說及方式建立生命價值觀，如永生、升天堂、往西方極樂世界等。

二 臨終關懷在我國發展的倫理障礙

1 中國傳統文化內含的生死觀

中國傳統文化是儒家、道家、佛家思想的長期歷史積淀，人們尤其是老年人對死亡的觀點和看法深受文化思想的影響，對死亡始終采取否定、忌諱的負面態度，甚至不能在話語中對死亡有所提及，認為死亡是不吉利和懼怕的象征。如儒家的“未知生，焉知死”，道家的“生死兩忘，與道為一”的長生久視的理想和實踐，佛家的“生死即涅，瞬間即永恒”等。這些關于生死智慧的思想，側重點往往在與關注生，而忽略了死亡，使得老年人缺乏對待死亡的科學觀，導致老年人對待死亡的真實意義缺少理解和認識，對死亡的存在缺乏足夠的理性，難以接受死亡的觀念，自然會影響臨終關懷事業的發展。

2 中國傳統的養老模式下形成的孝道觀念

我國傳統的養老模式以家庭養老為主，形成了“養兒防老”的傳統思想觀念，同時，也形成了特殊的孝道觀，如子女要對老人“養老送終”， “父母在，不遠游”，子女要在父母身邊，行孝道，傳統上常把父母臨終時子女是否在父母身邊服侍送終作為人們評價子女是否孝敬的一個標準。在這種模式下的孝親觀，通常不太關心老年人的自身感受和道德訴求，年輕人會認為把老人送到臨終關懷機構是一種不孝的行為，老年人只要有子女在身邊一般也不會到臨終關懷機構，客觀上成為阻礙我國臨終關懷發展的重要因素。

3 中國社會轉型時期的道德缺失

我國正處在社會轉型時期，傳統的倫理價值體系沖擊并逐漸解體，新的倫理規范還沒有完全建立，出現了傳統道德與現代道德沖突等現象，從宏觀角度來看，我國新的倫理道德壞境還沒有完全生成。表現在臨終關懷的微觀層面上還沒有形成積極的倫理環境，臨終關懷本質上就需要倫理的支持，面對老年患者，缺乏高素質、恪守職業道德的醫務人員進行護理，沒有臨終關懷規范的倫理行為，必然會制約我國的臨終關懷事業的發展。

4 老年人自身的道德教育的滯后

老年人的道德教育是中國倫理道德教育的忽視的一方面，老年人作為社會的長者，為社會、家庭工作一輩子，有著豐富的人生經驗和知識。然而，社會的進步，道德價值觀念的變遷，都要求老年人不斷接受社會的新發展，認可、寬容新的道德規范，加上傳統文化觀念的影響，老年人在面對臨終關懷這一新事物難以在觀念上接受。而臨終關懷，是隨著社會的高速發展，新的道德觀念之下而催生的產物，是符合老年化社會的發展趨勢。因此，部分老年人的觀念滯后，必然會制約中國的臨終關懷事業的發展。

5 經費缺乏，不合理的衛生資源分配

國內的很多例子顯示，經費的缺乏會很大程度地阻礙了臨終關懷事業的進步與發展。其一，政府財政在臨終關懷等社會醫療公益項目的支出相對比例較小；其二，隨著我國老齡化社會的加劇，老年人在醫療衛生、身體保健的需求會快速增加，社會要面臨的壓力會逐漸加大；再次，臨終關懷這項服務本身也具有特殊性，醫院不可能依靠臨終關懷項目盈利。所以，從醫院本身的利益出發，如果沒有額外的資金支持，設立臨終關懷這個項目的必要性就大打折扣。［2］這也必然會制約中國的臨終關懷事業的發展。

三 臨終關懷在我國發展的展望

臨終關懷既是社會公益，又是衛生事業的重要組成部分。臨終關懷是一項社會系統工程,是社會保障體系的一部分。伴隨著我國老年齡化的不斷進展，老齡人在我國人口中的比重不斷加大，人口紅利期將會結束，到時年輕勞動力要面臨沉重的贍養負擔。與其相關的社會問題也會不斷出現。重視臨終關懷,已成為當今社會和人們的普遍要求。為了滿足這種需求,政府應增加資金投入,建立相應的臨終關懷機構［3］。人們開始對現實進行反思，極大地關注人類自身的問題。隨著社會的進步與發展，臨終關懷將在未來扮演著越來越重要的的角色，為人類的健康和幸福作出貢獻。

動員全社會的力量，大力開展死亡教育和臨終關懷知識的普及和宣傳工作，擴大臨終關懷在公眾中的影響，引起社會的重視和關注，使人們逐漸樹立正確的死亡觀。我們國家提倡優生、優育,提高人的生存質量,更應該重視優終和優逝,因為這也是人們生存質量提高的一種體現,健康的出生、成長和死亡應該一樣得到社會各界的重視,并逐漸形成相應科學、完善的服務體系［4］。

參考文獻

［1］ 孫慕義.醫學倫理學［M］.北京:高等教育出版社,2008:202-207.

［2］ 王海東，劉達，劉同薌.淺議我國臨終關懷事業的發展現狀及存在問題［J］.科技信息，2009,21:386-387