緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇兒科內科和兒科外科區別范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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軍事兒科學教學的主要目的是培養軍隊中的兒科醫生，除了在平時主要解決軍隊中家庭兒童的醫療問題之外，必須為戰爭和災害情況下圓滿完成任務做好充分的應急準備工作。主要的內容應該包括：（1）軍人家庭兒童的特殊醫療問題。軍人本人的疾病不屬于兒科的范疇，但是職業軍人會有自己的家庭和子女，由于軍人的特殊職業，其子女的疾病有時候必須由軍隊的醫生進行處理，或者由于父母的軍人身份帶來的子女在心理上的影響，也是軍事兒科學需要研究的內容。（2）軍事行動和災害條件下，兒童和青少年各種常見傷病的緊急處理。當今國際形勢下，和平與發展是世界的主題。但是局部的戰爭和沖突卻一直沒有消失。作為軍人，戰爭是不可避免的任務，在戰爭中，很難完全避免不傷及平民，而其中不乏青少年和兒童，甚至嬰兒、新生兒。作為軍隊中的兒科醫生，學習并掌握戰爭條件下兒童和青少年常見傷病的緊急處理是十分必要的。中國是自然災害多發的國家，軍隊醫務人員承擔著各項搶險救災的重要任務，在面臨地震、洪水、雪災等嚴重自然災害時，兒童與成人相比顯得更脆弱，缺乏抵御自然災害的能力。（3）熱點地區、潛在危險地區、高原、熱帶等特殊環境以及自然災害下的兒童及青少年常見疾病的處理。（4）大量的兒童傷病、電力供應中斷、無法利用常規醫療儀器設備、缺乏必要的藥品、兒童被遺棄以及兒科醫生本人面臨嚴重的安全威脅等特殊和困難條件下兒童醫療問題的處理。（5）平戰結合的兒童轉運系統、兒童創傷系統的應用與建設。

2針對軍事兒科學教學任務采取不同的教學形式

目前在軍醫大學中按照要求設置有兒科學及軍事醫學課程，且都占據相當的比例，結合目前的實際情況，軍事兒科學選擇由兒科學教研室結合兒科教學內容完成更適宜。在兒科學教學過程中，分配一定的課時進行軍事兒科學內容的講述，一方面能夠提高軍醫大學學員為軍隊服務的理念，另一方面也為兒科學知識的運用找到新的結合點，更有利于學員對現有的知識進行消化和吸收。在實際教學過程中，要完成軍事兒.科學的教學任務，應盡可能地采取不同的教學形式：（1）軍事兒科學概念的介紹，主要理論及知識點的講述以課堂講座為主要形式。在兒科學教學中加入軍事兒科學內容，是軍醫大學學員區別于地方醫科大學學員的特點，也是未來我軍作戰及災害條件下完成救治任務的理論基礎。這些理論可影啤學員進行軍事醫學學習的整個知識框架，應當在課堂進行，并結合現代戰爭的特點和我軍的實際情況進行介紹，在教學方式上，應多采用現代戰爭及自然災害的圖片、視頻以及在這些特殊條件下兒童傷害及疾病的救治實例和資料，讓學員能夠切實感受到學習軍事兒科學的必要性。（2）課堂教學一部分可安排在兒科學教學課時之內，另一部分可安排為選修的講座。根據軍醫大學現有情況，結合現代戰爭及自然災害條件下醫療救治的講座能夠激發廣大學員的學習興趣，可以在選修課程中針對不同層次的學員開展軍事兒科學的概念和基本內容的教學，也可以在一些相應的如創傷、野戰外科、野戰內科專修或學習課程中增加軍事兒科學教學內容。（3）待條件成熟時，可開展軍事兒科學專業學習或培訓班，在部隊中培養熟悉軍事兒科學的醫學人才，為在軍事行動或災害狀態下圓滿完成任務做好充分的應急準備工作。罕醫大學的學員既包括醫學專業的本科生、研究生，也包含針對部隊衛生干部的繼續教育，尤其是在執行任務過程中遇到實際問題的軍醫，更需要了解這方面的內容，軍事兒科學的專業學習有助于在下次執行任務過程中更順利地解決實際問題。（4）課堂講座之外的見習和實習應結合部隊實際情況進行。軍事兒科學是兒科學專業與軍事醫學專業的結合，專業知識的實際運用性強，必須在實際工作中見到、遇到才能發揮最重要的作用。軍事兒科學教學的重要形式之一就是讓學員親身體驗到軍事及搶險救災活動中的青少年兒童救治活動，部隊的搶險救災任務較多，必要的時候可安排學員參加。

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2教材質量難以保證

生命周期課程模式是部分高職院校近幾年嘗試進行的改革探索，使用的教材基本為自編教材，是將原內、外、婦、兒科護理中的相關內容改變順序后重新組合而成，經常出現不同版本教材各課程間內容重復，錯誤或缺失的情況，從而影響教學質量。

3教學安排困難

整合后的課程教學內容多、涉及面廣，需要大量相關教學資源配套。受師資教學場地和操作設施限制，部分學校采取不同系統疾病由不同專業老師輪轉任教的方式授課，學生常因不適應這種“走馬燈”式的換人方式，很快失去學習興趣；也有部分學校選擇固定某些教師固定上某門課程，但存在對自己原來專業熟悉的內容重點講授，不熟悉的其他專業整合內容選擇性忽略的現象，實際教學效果大打折扣，與課程整合的初衷相去甚遠。

4與臨床實踐崗位存在矛盾

生命周期課程模式最大的硬傷就是和醫院多年來形成的臨床體系格格不入。因為目前國內多數醫院仍都是以內、外、婦、兒等專業設置臨床?？疲o理也是以疾病為中心，以專科為核心的服務體系，安排學生去醫院見習和實習都要求必須分別到內、外、婦、兒等科才能完成，而且人在不同的生命階段可能出現相同的疾病，因此常會碰到同學問“成年人和老年人患甲狀腺疾病、潰瘍病、胰腺炎等疾病到底該按照哪種模式護理，為什么臨床實際與學校課堂學習的內容不一致”之類的問題，課堂教學中原已形成的知識系統性和整體性在臨床現實中被分割肢解，這不僅會使學生無所適從，今后就業也會受其影響。

5臨床專業知識不夠扎實

有調查顯示，按生命周期課程模式培養的學生?？谱o理技術操作技能相對較弱，專業理論不夠扎實，開展健康教育能力亟待提高。而專業理論是臨床實踐以及開展健康教育的理論基礎，對勝任護理崗位工作存在影響，進而影響整個護理隊伍建設和護理質量的提高。

6與國家考試脫軌

許多同學都希望獲得更高文憑，因此在校期間和參加工作后都有同學參加全國護理本科或研究生考試，但是國家相關考試的命題和教材仍然是按《內科護理學》、《外科護理學》等傳統的課程體系進行，體系的不兼容給學生今后進一步的學習和深造形成了很大阻礙。

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中圖分類號 R72 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0141-03

兒科急診的就診需求在不斷增加，因不能預約就診量不均勻，短時間內可能會有較多的患兒滯留候診，容易導致真正需要急救的患兒因排隊時間過長，延誤了最佳的救治時間，造成不良后果。同時在急診候診的病例中，絕大部分是病情不嚴重的平診患兒[1]。如何從眾多的候診患兒中，快速、準確識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。

研究設計《簡易四色分級法》，是結合患兒的病情危重度和臨床資源，做出分級，安排患兒就診優先次序的分級系統。本文將應用《簡易四色分級法》，通過分析2012年10月-2013年10月番禺區中心醫院兒科急診所有就診患兒的候診時間、病情轉歸、家長滿意度等數據，驗證該系統在能否優化兒科急診的就診流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月-2013年10月就診于廣州市番禺區中心醫院兒科急診的所有急診病例。入組病例總數是54 106例。

1.2 方法

分組：研究組：每月的單數日，按《簡易四色分級法》進行分診的患兒，歸入研究組。對照組：每月的雙數日，按之前沿用的舊“三分法”方法進行分診的患兒，歸入對照組。

研究組：應用《簡易四色分級法》將急診患兒由重（黑簽）到輕（藍簽）分成4個級別。分診人員根據患兒的反應、肌力、面色等容易觀察獲得的項目進行評分，每項只需從0、1分之間進行選擇，能在患兒初到醫院的1～2 min內完成對病情的初步評分。評估后，將患兒按黑、紅、黃、藍分類，并將相應級別的顏色標簽貼在病歷上。0～3分為黑簽，馬上送搶救室搶救；4～6分為紅簽，屬高風險病例，送監護室監測生命體征（能在5 min內就診）；7分為黃簽，屬中等風險病例，在急診診室里等候優先就診（能在30 min內就診）；8分為藍簽，屬低風險病例，按流水號就診。簡單來說，就是觀察到患兒只有一項扣分的，就要進入“黃簽組”優先就診；扣分項目達到兩項，就要馬上監測生命體征并優先就診；得分項目達不到4項的，就馬上呼叫醫生進行搶救。詳見表1。

表1 《簡易四色分級法》評分方法

項目 評0分 評1分

反應 無反應、反應欠佳、哭鬧不安 反應好

異常、松軟、抽搐 正常坐姿

面色 發紺、蒼白 紅潤

體溫 體溫不升、高熱（≥39.5 ℃） 基本正常或中度熱

呼吸 無呼吸、呼吸淺弱、氣促 基本正常

脈搏 脈搏摸不到、脈搏極快 基本正常

循環 足部毛細血管再充盈時間>3秒 足部毛細血管再充盈時間≤3秒

病史 明確外傷、高熱抽搐、誤吞異物 無

對照組：使用之前沿用的舊“三分法”進行分診。到達急診的患兒，根據情況分成3級：（1）分診人員認為有緊急情況，即時送入搶救室處理；（2）其他患兒按掛號流水號順序就診；（3）在候診時出現情況變化或在就診后醫生認為有需要的病例，再轉入搶救室處理。

研究組中的“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”（如高熱抽搐），可以視作是同一類需要馬上搶救的病例，可以比較兩者的搶救成功率；“紅簽組”和“延時入搶救室組”（如有外傷的患兒出現面色蒼白）可以視為高風險的病例，兩者數據有可比性；“黃簽組”、“藍簽組”和“不需入搶救室組”病例（如鼻炎）均為潛在中、低風險的病例，可以進行候診時間、家長滿意度的對比。

1.3 觀察指標

對所有入搶救室處理過的患兒，進行7 d隨訪，登記平均候診時間（分鐘）、住院病例數、住院天數、氣管插管率、病情嚴重需轉上級醫院的病例數。對不需入搶救室的病例，用醫生工作站登記候診時間，用滿意度記錄器記錄家長對候診安排的滿意度，選擇“滿意”、“很滿意”的視為滿意，選擇“不滿意”、“一般”的視為不滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P

2 結果

2.1 基本情況

總病例數54 106例，內科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮膚科）400例（0.74%）。內科中，最多的診斷為上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系統疾?。?5.35%）。外科中，最常見的就診原因為外傷（61.85%）。

2.2 簡易四色分級法的應用效果

2.2.1 根據《簡易四色分級法》分診為研究組，共27 219例，其中黑簽38例（0.14%），紅簽221例（0.79%），黃簽組：2858例（10.50%），藍簽組：24102例（88.55%）；用舊三分法分診為對照組，共26 887例，其中即時入搶救室組33例（0.12%），延時入搶救室組411例（1.52%），在診室進行平診26 443例（98.35%）?！斑M入搶救室”的病例比例進行對比，研究組（0.95%）比對照組（1.65%）低。

2.2.2 進入搶救室的病例情況 研究組中“黑簽組”和“紅簽組”是進入搶救室的病例?！昂诤灲M”和對照組中的“即入搶救室組”，可以視作是同一類需要馬上搶救的病例（如高熱抽搐等），兩組候診時間都很短，分診人員能在患兒到急診的1～2 min內完成對患兒的評分分診。兩組住院天數、住院率、氣管插管率、轉院率等比較，差別不大，但病例數以“黑簽組”較多。

“紅簽組”和“延時入搶救室組”可以視為高風險的病例，兩組比較，“紅簽組”病例數占總體的百分比（0.81%）比“延時入搶救室組”（1.52%）明顯下降?！凹t簽組”的候診時間比“延時入搶救室組”明顯下降，住院率、氣管插管率、轉院率比較差異均有統計學意義（P

2.2.3 不需進入搶救室的病例情況 “黃簽組”和“藍簽組”共26 960例，平均候診時間為（17.41±5.18）min，“黃簽組”的候診時間為（5.22±2.35）min，與平均候診時間比較差異有統計學意義（P

3 討論

兒童不能準確說明自己對病痛的感受，而癥狀也往往不典型。當家長發現孩子身體稍有不適時，其焦慮勝于自己生病，其心理狀態可表現為焦躁不安、憂心忡忡、驚慌恐懼、急于就診[2]。部分家長對急診等待時間極敏感，要求最快完成診治，特別是一些高熱患兒的家長更是希望馬上就診馬上退熱[3]。部分病重患兒需優先就診，其他患兒家長因不知情，誤解被別人“插隊”，也容易產生消極應激，甚至會讓其產生敵對情緒[4]。

分診（triage），是根分診是根據患者的主要癥狀和體征，分清疾病的輕重緩急從而進行初步診斷，安排救治程序及分配?？凭驮\的技術過程[5]。國內外有多種針對病情的分診評分方法，但部分評分方法項目較多，每個項目評價耗時較長（如測血壓、呼吸次數等），涉及到了解病史、甚至要做較復雜的體格檢查，需要有豐富臨床經驗的分診人員，不適合在急診分診時作出快速評價[6-7]。部分基層醫院的分診人員為非兒科專業人員，無明確的分診指引，容易造成重癥患兒因候診而延誤了最佳的救治時間。如何從眾多的初診患兒中，準確、快速地識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。

急診患兒病情變化快，在急診分診上不適宜耗費太多時間，分診人員要有風險識別和評價的能力[8]。在目前醫療資源相對有限的情況下，無限地增加醫療資源，讓每個患兒都不用等待就診是難以實現的[9]。對急診患兒分診，應以癥狀、體征為主導進行初步判斷[10]。目前課題組應用《簡易四色分級法》分診，避免了耗時較長的體查項目，分診評分所需時間為0～2 min，能達到快速分診的目的。

從研究結果看出，“黑簽組”病例的分診結果和病情預后，與對照組“即入搶救室組”比較，符合度較高。說明分診人員對心跳呼吸驟停、高熱驚厥、呼吸窘迫、循環衰竭、腦疝、顱內出血等兒科危重癥的癥狀、體征有比較明確的認識，能夠快速識別，準確分級及處理。

區別于“黑簽組”需要即時搶救的患兒，“紅簽組”患兒屬于高風險，極易發生病情變化導致不良后果，有較高的住院率和氣管插管率，病情如得不到控制往往需要轉上級醫院治療。因此，準確快速的識別和判定潛在高風險的患兒，極為重要。通過分析數據發現，對照組中的“延時進入搶救室組”病例占的比例較大，候診時間（15.26±6.27） min比“紅簽組”（1.57±0.53） min明顯延長，意味著在舊“三分法”分診系統下，部分重癥患兒有可能得不到準確的分診，可能在候診期間出現病情變化，或在醫生詳細體檢問診后，才被送往搶救室處理。而《簡易四色分級法》系統則避免了這種情況。

以“需進入搶救室”的病例比例進行對比，研究組0.95%比對照組1.65%低，提示部分潛在風險患兒在《簡易四色分級法》系統下得到了正確的分診，及時的醫學處理使病情得到控制，避免了病情進一步加重。

以“不需進入搶救室”的病例數據進行對比，研究組和對照組的候診時間差別不大，說明兩種分診方法對平均候診時間影響不大。其中“黃簽組”屬于中等風險病例，其候診時間比平均候診時間明顯縮短，有利于該組患兒盡快得到醫學處理，避免了病情的進一步加重。家長的滿意度對比，研究組89.65%比對照組83.55%有明顯上升，也許與以下因素有關：“黃簽組”患兒得到優先就診；《簡易四色分級法》中的醒目顏色標簽附在病歷上，每個患兒的病情輕重能一目了然，避免了其他患兒家長的誤解。

《簡易四色分級法》系統，能夠從眾多非急癥患兒中快速、準確篩查出急危重病例，同時有序安排非急癥診患兒就診，優化兒科急診就診流程，有效利用臨床資源，適用于兒科急診分診。應該繼續積累《簡易四色分級法》的應用經驗。探求建立一套更快速、更準確的分診方案，以利于縮短急危重癥兒童的候診時間，挽救患兒的生命，減少并發癥的發生，提高家長對醫院服務的滿意度，為建設和諧的醫療環境出一份力。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.067 文章編號：1004-7484（2013）-08-4174-01

RDS即呼吸窘迫綜合征，是指因新生兒肺臟的發育不全，缺乏肺表面活性物質，呼氣末的肺泡萎陷，導致生后不久出現的一系列呼吸窘迫癥狀與呼吸衰竭，是新生兒期，尤其是早產兒極為常見的疾病之一。早產RDS患兒多因胎膜早破等原發因素，而足月患兒則多因母親和胎盤異常造成的窒息、缺氧、酸中毒及其它因素導致肺表面活性物質產生減少或消耗增加而形成RDS[1]。本院對57例早產呼吸窘迫綜合征患兒和39例足月患兒臨床情況進行分析對比，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月――2012年12月間新生兒科經X胸片檢查確診為呼吸窘迫綜合癥早產患兒57例（胎齡

1.2 方法 兩組患兒均根據病情變化情況，適當給予輻射臺保暖、改善循環、糾正酸中毒、營養支持、持續胃腸減壓、防治感染等常規內科綜合治療，監測患兒血壓、心電，保持呼吸道通暢，兩組患兒在治療前和治療2h后均經動脈抽血做血氣分析。采用無創鼻塞持續呼吸道正壓通氣治療，將呼吸末壓力控制在4-6cmH2O范圍內，氧濃度在30%-60%范圍內，氧流量控制在5-8L/min范圍內[4]。同時給予固爾蘇氣管滴注，100-200mg/kg，1次/d。

1.3 統計學方法 應用統計學軟件SPSS13.0進行計算處理。計量資料比較采用兩樣本t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。

2 結 果

2.1 患兒基本情況 兩組患兒性別比例無統計學差異，但胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分、剖宮產率等方面都有顯著差異，（P

2.2 患兒RDS高危因素分析 早產組患兒早產、胎膜早破、新生兒低體重等原發高危因素顯著高于足月組，而足月患兒胎盤異常、吸入性肺炎、窒息、剖宮產等因母親和胎盤異常造成的主觀因素顯著高于早產組，（P

2.3 患兒治療數據分析 治療后，早產組患兒通氣時間顯著短于足月組患兒，最高氧合指數（IO）顯著低于足月組患兒，說明RDS足月患兒出生時已有呼吸窘迫癥狀，但因為呼吸代償能力尚好，所需治療時間較短，氧合情況較好。而某些足月患兒開始極易被誤診為濕肺或肺炎，后RDS癥狀加重，經胸片提示后才給予呼吸機治療[5]，因此通氣治療時間較長，氧合情況較差。足月組氣胸發生率顯著高于較高早產組，可能與足月兒呼吸力量較大，呼吸代償能力強有關，而早產組顱內出血發生率顯著高于足月組，可能與早產兒生理解剖特點相關，見表3。

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病，是新生兒的常見病和主要死亡原因之一，因新生兒肺部發育不成熟，肺泡表面活性物質合成不足而造成進行性肺泡萎縮，通氣降低，導致低氧血癥與二氧化碳蓄積，出生后不久出現發紺和進行性呼吸困難等一系列癥狀[6]。

本研究分析發現，早產兒RDS發病率更高，早產RDS患兒與足月RDS患兒比較，胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分、剖宮產率等方面都有顯著差異，高危因素方面，早產RDS患兒早產、胎膜早破、新生兒低體重等原發高危因素較高，而足月患兒胎盤異常、吸入性肺炎、窒息、剖宮產等因母親和胎盤異常等主觀因素較高。所有患兒均應用無創鼻塞持續呼吸道正壓通氣結合固爾蘇治療，兩組治療效果差異較大，早產組患兒通氣時間較短，最高氧合指數（IO）較低，氣胸發生率較低，顱內出血發生率較高，可見，臨床實踐中一定要對新生兒進行RDS防控，根據具體病情給予對癥治療，不可因為患兒足月而忽視診治。

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篇（5）

腹痛是兒科門診常見的癥狀及主訴，消化系統及幾乎每個系統疾病都可出現腹痛癥狀。因此需要兒科醫生對小兒腹痛的臨床特點要有一定的經驗及系統全面的理論知識，高度重視細心診治才能避免漏診誤診誤治甚至危及生命等嚴重不良后果發生?，F將我院兒科門診2007年1月～2012年12月診治的小兒腹痛192例進行回顧性臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院兒科門診2007年1月～2012年12月診治小兒腹痛192例，其中男103例，女89例，年齡3個月～16歲，平均年齡5.7歲。1年四季均可發病，以夏秋季多見。

1.2臨床表現 以腹痛為主訴的104例，以不明原因哭鬧為主訴的58例，以嬰幼兒為主，腹痛為伴發癥狀的30例；急性起病165例，反復發作27例；查體腹部有陽性體征（腹肌緊張，腹部壓痛，腹部包塊，腸鳴音活躍等）129例，陰性體征26例，不詳的37例，以嬰幼兒為主，原因為表述不清，體檢不能配合。

1.3輔助檢查 血常規檢查白細胞數升高103例，減少16例，其余正常。大便常規鏡檢見白細胞和/或膿球67例，輪狀病毒49例，紅細胞41例。小便常規鏡檢見白細胞8例，紅細胞3例。胃纖維鏡檢查發現胃、十二指腸潰瘍2例。腹部平片或腹部彩超報告腸脹氣53例，闌尾充血腫脹7例，梗阻5例。

1.4疾病分布 急性胃腸炎35例，小兒秋冬季腹瀉87例，疝氣5例，胃十二指腸潰瘍2例，腸蛔蟲癥1例，呼吸系統疾病上感、肺炎、哮喘伴發腹痛52例，痛經4例，過敏性紫癜3例，血小板減少性紫癜2例，糞快梗阻8例，功能性腹痛包括腸痙攣，生長痛，因不愿上幼兒園撒謊7例，芒果、海鮮等食物過敏2例，闌尾炎13例，腸套疊3例，泌尿系感染8例，水痘13例，蕁麻疹2例。腹內疾病166例，占86.4%。

2 討論

腹痛是主觀感覺，患兒年齡越小越不能準確表述，特別是3歲以下的嬰幼兒表述困難，以哭鬧不安、拒食、拒語等表現為主，家長也不能正確敘述，從而易漏診延誤診治，甚至危及患兒生命出現重大醫療事故。嬰幼兒出現腹痛引起的哭鬧應于正常哭鬧相區別，正?？摁[無客觀癥狀與體征且能通過常規護理而停止，出現病理性哭鬧應有客觀癥狀與體征。如各種腸道急性感染或消化不良時，可由腸痙攣所致陣發性腹痛而引起哭鬧，如伴脫水則哭聲無力或嘶啞，急腹癥如腸套疊可引起陣發的突然嚎叫不安，伴以臉色蒼白，出汗等癥狀[1]。因此需要醫生在接診腹痛患兒時詳細詢問病史，進行全面精確體格檢查。全面準確的體格檢查對于兒科的臨床診斷非常重要，有時甚至是關鍵性的，并借助相關輔助檢查，對疾病做出正確及時的診斷并給與相應的治療，從而提高診治水平。

首先，詢問病史時應詳細收集患兒出現腹痛、嬰兒出現哭鬧不安、拒食、拒語的時間，起病急緩，每次持續時間，發作頻率，腹痛部位性質，是否為主要癥狀，如為主訴時是否伴有其他癥狀（發熱、嘔吐、腹瀉、咳嗽、皮疹等），若為其他疾病的伴發癥狀應追問出主要癥狀，大小便情況，精神進食情況，病情變化等。具體敘述如下：①若起病急，常為外科疾病，如腸套疊、腸梗阻、胃腸穿孔、急性闌尾炎、疝氣嵌頓等；起病緩慢，多為內科系統疾病，如胃十二指腸潰瘍、腸蛔蟲癥等；②腹痛的部位，學齡前兒童表述已較為準確，隨著年齡的增長，疼痛的局限化趨于明顯[2]。一般情況下，腹痛的部位與病變的部位相一致，如劍突下腹痛多為胃十二指腸、膽囊疾??；左上腹痛多為胃部疾病，右上腹痛多為膽囊、肝臟疾?。荒氈芏酁槟c寄生蟲病、上感并發急性腸系膜淋巴結炎；右下腹痛多為急性闌尾炎、右側輸尿管病變；左下腹痛多為糞塊堵塞和左側輸尿管病變；恥骨聯合上方腹痛多為膀胱病變；③腹痛的性質：陣發性腹痛多為胃腸痙攣，陣發性絞痛提示腸梗阻；持續性腹痛漸加劇多見于急性闌尾炎和胃腸穿孔；隱痛多見于潰瘍疾病。反復性性腹痛多見于幽門螺桿菌感染、腸易激綜合征、腸痙攣、便秘、腸系膜淋巴結炎、腸蟲癥等。腹痛的部位和性質主要靠患兒訴述，嬰幼兒往往不能正確表述，因此醫生要仔細觀察患兒哭鬧的表情，特殊的固定及與平時一切的異樣表現；④腹痛如果是主要癥狀，一般多為消化系統疾病或腹部疾病，腹內疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4，以胃十二指腸疾病最為常見[3，4]。如為伴發癥狀，則首要診治原發疾病，如呼吸系統疾病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、流腦、敗血癥、水痘、鉛中毒、腹型癲癇等都有腹痛癥狀；⑤觀察大小便情況，對腹痛的診斷也有幫助，如大便于腹痛發作前數天未解，多見于糞便性腸梗阻；如為膿血便，多為腸炎、菌痢；秋季腹瀉大便多為水樣或蛋花樣便；腹瀉與便秘交替出現，應注意不完全性巨結腸癥和腸激惹綜合征的可能性，大便排出成蟲或蟲卵，則明確診斷為腸蟲癥。如小便出現尿急、尿痛、尿頻、排尿困難、尿潴留，多為泌尿系統感染或結石；⑥檢查有無壓痛時，主要觀察小兒表情反應，不能完全依靠小兒回答，有些患兒因不肯上學、去幼兒園而謊說腹痛[5]，如果表情痛苦則表示壓痛存在，但要患兒分辯是表皮刺激疼痛還是真正的腹部壓痛。檢查腹部壓痛可用對比法，適用于3歲以下嬰幼兒[6]；⑦強調應密切觀察患兒腹痛及其他病情變化，如急性闌尾炎就是典型的轉移性右下腹痛；腸套疊出現癥狀最初大便正常，后漸漸排出果醬樣粘液血便；慢性腹痛轉為持續性或突發劇痛則可能出現急腹癥，如絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、疝氣嵌頓等；⑧若臨床診斷困難，則可借助輔助檢查，如胸腹部平片、彩超、胃腸鏡、CT、MRI等作出進一步的確診。

參考文獻：

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篇（6）

[中圖分類號] R420 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03

Application of PBL teaching method in practice teaching

XU Li-hua1 LIU Rui-lei2

1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P

[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching

臨床實習是理論與實踐相結合的重要過程，是將醫學生培養成合格臨床醫生的關鍵環節[1]。臨床實習教學的目的是將基礎醫學知識與專業臨床能力相結合，培養規范化的臨床診療思維，培養學生發現問題并解決問題的能力，從而實現從基礎到臨床的過渡。

傳統的教學方法是以單一授課為基礎的傳統教學法（lecture-based learning，LBL），是以教師為中心，以課堂講授為主要教學方式，以傳授知識為宗旨的教學模式，是一種被動的知識灌輸模式的教育方式。這種教學模式注重了知識點的記憶，卻忽略了醫學生能力的培養，也違背了以學生為中心的教育思想，造成學生學習積極性不高，缺乏主動發現問題和解決問題的能力，思維僵化，很難完成從醫學生到醫師的角色轉變。

PBL教學法（problem-based learning，PBL）即“以問題為基礎”的教學模式，是20世紀60年代加拿大McMaster大學首創的教學模式[2]，是以問題為基礎，以學生為主體，自學與教師引導相結合，以小組討論的形式圍繞某一主題或某個具體病例的診療方案進行討論研究的教學方法，其在培養醫學生獨立解決問題的能力和開發創造性思維等方面具有極大的優勢[3-6]。

近年來，本院對內（以血液科為例）外（以甲乳外科為例）科臨床實習醫師嘗試了PBL教學法，現就該教學法在臨床實習中廣泛應用的可行性、學生反饋評價和教學質量評估進行初步探討總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年6月在廣州醫科大學附屬第一醫院內科實習的90名2011級廣州醫科大學臨床醫學本科實習醫師作為研究對象，隨機分為內科PBL組和內科LBL組，各45例。兩組的學歷、年齡、理論課成績、在校表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。選取2014年6月～2015年6月在中山醫科大學附屬第三醫院外科實習的90名2011級中山醫科大學臨床醫學本科實習醫師作為研究對象，隨機分為外科PBL組和外科LBL組，各45例。兩組的學歷、年齡、理論課成績、在校表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組的實習時間為14 d，每組均由2名經驗豐富的主治醫師擔任帶教老師。

PBL組根據教學計劃選取典型病例，帶教老師針對每次授課主題設置討論主題，學生分組，應用各種資源查找資料，記錄自己的見解、依據及疑惑。各小組展開討論，提出疾病的診療思路，并針對設置問題進行回答，在此過程中帶教老師觀察學生的邏輯思路，了解學生對知識掌握的薄弱點和難點，最后由帶教老師點評，并對一些有爭議的問題進行分析講解，總結發言。

LBL組采用傳統的課堂教學模式，課前學生自行預習課程內容，以帶教老師講授為主，或觀看教學錄像，其余時間跟隨帶教老師查房、處理醫囑、書寫病歷等。課后學生按照課本內容反復記憶、背誦。

1.3 評價方法

①實習效果評價：實習結束后對兩組學生進行考核，考核內容包括理論考核和實踐技能考核，滿分100分（理論60分，實踐技能40分）。理論考試部分命題由教研室進行，內容為客觀性試題，滿分60分。實踐技能考核包括采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷和治療計劃，由帶教老師主持完成，滿分40分。②帶教滿意度調查：采用問卷調查方式進行帶教滿意度調查，以無記名方式征求實習醫師的意見，不記入成績。根據知識掌握應用情況和能力培養等方面設計調查問卷表，共10個問題，答案以10分制計分，按照滿意程度分為1～10分可供選擇。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組內科實習醫師實習考核成績的比較

內科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于內科LBL教學組，差異有統計學意義（P

表1 兩組內科實習醫師實習考核成績的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

2.2 兩組內科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較

本研究共發放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理論知識理解的廣度和深度以及提高協作能力指標外，內科PBL組的培訓方式滿意程度顯著優于LBL組，差異有統計學意義（P

表2 兩組內科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

2.3 兩組外科實習醫師考核成績的比較

外科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于外科LBL教學組，差異有統計學意義（P

表3 兩組外科實習醫師考核成績的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

2.4 兩組外科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較

本研究共發放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表達與分析能力、協作能力及與老師的溝通能力指標外，外科PBL組的培訓方式滿意程度顯著優于外科LBL組，差異有統計學意義（P

表4 兩組內科實習醫師培訓方式效果滿意程度的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

3 討論

臨床實習是醫學理論聯系臨床實際的橋梁，其目標是培養具有扎實醫學基礎知識、較強臨床操作能力的臨床醫學專業高素質人才。在臨床實習的關鍵階段有效提高醫學生的主觀能動性，對達到這一培養目標至關重要。長期以來，我國醫學教育實行的是填鴨式、灌輸式教育，突出課堂、教師、書本三個中心，偏重知識及技術的傳授，雖然也培養了許多醫學人才，但隨著醫學模式的轉變，傳統的教學模式明顯滯后于醫學和社會發展的需求。

PBL教學法是“以問題為基礎的學習”[7-8]，是指在臨床前期課或臨床課中，在教師的指導下，以學生為主體，以患者問題為中心進行研究性學習的教學模式[9-11]。其強調學習蘊含于問題中的知識，通過自主學習、自行分析來解決問題，從而加深對知識的理解和應用[12]。PBL教學模式不同于以往以老師為中心的LBL模式，其將各學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各個學科相互滲透、融會貫通，強調了學生的主體地位，培養了學生以病例診療為中心的發散性思維，提高了學生靈活應用知識的能力以及獨立思考和自學的能力，同時把學生被動接受老師授課轉變為學生主動獲取知識。當然，老師的作用也由單一的“教”轉變為既“教”又“導”，這不僅僅是單一的形式轉變，更是在深層次上既讓學生充分掌握了書本上的基礎知識，又培養了學生分析問題、解決問題的能力。通過課堂討論，學生們對知識的理解也更為深刻，同時學習的過程也不再枯燥。

與LBL教育模式相比，PBL教學法在教學理念、實施方法、效果評估等方面均有本質的區別[13-17]。其教學目標有以下幾點：①增強學生的學習興趣和自主學習的積極性；②提高課堂教學效果；③提高學生分析和解決臨床實際問題的能力。這種教學方法在西方國家已被普遍應用于各領域、各層次的教育，近10年來世界眾多醫學院校開始采用這一教學模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在內、外兩大科臨床實習帶教中均引入了PBL教學法，并且都取得了令人滿意的教學效果。雖然在某些方面學生們認為PBL教學法相對于LBL教學法并無明顯優勢，但絕大多數學生都比較認同PBL教學法，而且內外兩科PBL組的實習成績均優于LBL組，提示PBL組的教學成績明顯好于LBL組，學生對這一教學模式也比較認可和喜歡。

目前國內大部分醫學院校仍是以LBL教學為主，PBL教學法尚處于探索、試驗階段，仍缺乏一個適合中國國情的規范化的PBL教學模式，并且教學過程中仍有許多細節問題也亟待發現、解決，這需要不斷的探索和實踐。

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篇（7）

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0135-04

[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.

[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill

我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法對在臨床實習階段的臨床醫學專業5年制和7年制的醫學生進行考核。采用的模式為：患者問診、體格檢查、提問輔助檢查、病歷書寫和口試的流程[1]。但在帶教教師的教學實踐和考核過程中發現：該模式在外科、內科、婦產科和兒科相同，尚未能體現醫學生在外科學習中實踐性強的特點，在考核流程中存在外科學實踐考核的盲點，導致在部分學生中出現重理論、輕實際操作的現象。因此，在臨床醫學專業2006級7年制的醫學生臨床實習過程中，按照教學大綱要求嚴格進行外科實際操作的學習，在部分組別同學的考核中增加了外科實際操作的項目，稱其為“5+X”模式。參加考核的同學在我院組織的臨床技能競賽中獲得良好成績。作為外科教學工作中的嘗試，作者認為效果良好，可以在教學實踐中進一步推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2011年3月在我院外科進行臨床實習的臨床醫學專業2006級7年制學生23人，分為甲組12名（男生5名，女生7名，平均年齡23歲）和乙組11名（男生5名，女生6名，平均年齡23.5歲），每組均在外科實習12周。在帶教老師指導下完成臨床工作，按照教學大綱進行手術刷手、穿手術衣、手術術區消毒、鋪巾、切開縫合、換藥、下胃管和導尿等外科基本操作的練習。每組均在外科每實習4周進行理論考試1次。在實習的第12周，進行出科考試，其中甲組采用“5+X”模式，乙組采用常規五站式考核模式。甲、乙兩組醫學生參加我院2011年3月組織的臨床技能競賽。

1.2 理論考試

每組各進行3次理論考試，采用閉卷筆試形式，每次120 min。選取第3次理論考試成績。甲組考試成績最低分81.5，最高分94.5。乙組考試成績最低分82.0，最高分95.0。

1.3 甲組采用“5+X”模式考核

在實習的第12周，甲組12名醫學生采用五站式考核，同時進行外科實際操作項目的考核。外科實際操作考核四個項目包括：對患者進行換藥、導尿、下胃管和穿手術衣的操作，稱其為“X”，考試前由醫學生代表隨機抽取其中1項，12名醫學生據此確定考試項目，按照順序在10 min內完成操作。考核范圍：首都醫科大學臨床基本技能操作要點[2]。評分標準：首都醫科大學外科臨床技能考核[3]。甲組五站式考核考試成績最低分72.5，最高分93.5。甲組“X”考核考試成績最低分82.5，最高分96.0。

1.4 乙組采用常規五站式考核

在實習的第12周，乙組11名醫學生采用常規五站式考核，參照甲組進行。評分標準：首都醫科大學外科臨床技能考核[3]。乙組五站式考核考試成績最低分78.0，最高分95.0。

1.5 臨床技能競賽

未經考前強化培訓，甲、乙組共23名醫學生參加，比賽項目包括：換藥、導尿、手術術區消毒、鋪巾和刷手、穿手術衣，考試前由醫學生隨機抽取其中1項，在10 min內完成操作，評分標準：首都醫科大學外科臨床技能考核[3]。甲組臨床技能競賽最低分83.5，最高分96.0。乙組臨床技能競賽最低分52.0，最高分71.0。

1.6 統計學分析

采用SPSS 11.5統計學軟件分別計算甲、乙兩組醫學生每次考試的最低、最高和50%中位數成績。分別對兩組醫學生的理論考試成績、五站式考核成績和臨床技能競賽成績進行獨立樣本t檢驗，設α=0.05，H0=兩組醫學生的成績差異無顯著性，H1=兩組醫學生的成績差異有顯著性。甲組的實際操作考核成績和臨床技能競賽成績進行相關樣本t檢驗，設α=0.05，H0=甲組醫學生的2次考試成績差異無統計學意義，H1=甲組醫學生的2次考試成績差異有統計學意義。

2結果

甲組12名和乙組11名醫學生均在外科實習12周，參加3次理論考試，取出科前第3次考試成績。甲、乙組醫學生均在外科實習的第12周，參加五站式考核，甲組完成外科實際操作考核。甲、乙兩組醫學生均統一參加臨床技能競賽，經相關樣本t檢驗，甲組醫學生實際操作考核和臨床技能競賽成績，差異無統計學意義（P=0.284>0.05）。見表1。

3討論

醫學是一門實踐性很強的科學，一名合格的臨床醫生不僅要求具備扎實的理論基礎，更要有過硬的實踐能力。臨床實習是醫學生實現由理論向實踐跨越的一個重要階段，也是培養合格的臨床醫生和高級醫學人才的關鍵環節，有效的教學與客觀的考核評價至關重要。

目前通過采用臨床多站式考核已經改變以往的臨床醫學教學和評估過分依賴理論教學，而忽略對臨床實際能力客觀評價不足的缺陷。臨床多站式考核（multistation clinical examination）也被稱為客觀結構化臨床考試（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法[4，5]。其由多個“站”所組成，涵蓋了內科、外科、婦產科、兒科相關的問診、體格檢查及技能操作等內容。其特點就是每一站所制定的任務都經過非常細致的規劃，有一個事先設計好的評分表，每一個學生在每一站的表現就能夠客觀地表現在成績單上。同時，每個學生面對同樣的問題，患者的病史和體征都是標準化的，評價的病種在一定程度上是穩定的，從而使評價公平、真實。而且可對不同時間、地點的評價結果進行比較，結果可作為信息反饋給教學部門，以加強相應知識的傳授和對學生能力的培養，避免傳統考試的偶然性和變異性，減少主觀性，增加考試的客觀性。臨床多站考試以其高度有效性和可靠性，被認為是目前評價學生臨床能力的最好方式。

在遵循臨床多站式考核的指導思想下，各醫學院校結合自身的學科特點與不同層次醫學生的培養目的積極開展探索，在本科學歷醫學生畢業考試時采用病史采集、病例分析、體格檢查或基本技能操作、輔助檢查、外科無菌手術操作、醫德醫風共5個指標[6]，或體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內兒科操作診療站、婦科體檢診療站、醫患溝通站、實驗室檢查站等七個站點[7]。碩士學歷醫學生畢業考試時采用四大站：病歷書寫站、體格檢查站、基本操作站、臨床答辯站[8]。不同的醫學專業采用的方式也有所區別，如兒科學整個考核包括病史采集、體格檢查、診療措施、基本技能操作及醫患溝通5個部分[9]；婦產科考核包括六站：①婦科檢查（婦檢）；②產科檢查（產檢）；③口試；④SP問診；⑤產程圖繪制；⑥胎心監護無激惹試驗評分[10]。作者在教學實踐中體會，我院內外婦兒各專業統一采用生產實習階段五站式考核，即問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試五項內容，該模式在各專業通用與可行，但尚未能夠體現出外科學的實踐性強的特點。基于考試是教學的指揮棒的觀點，作者在小范圍內進行嘗試，希望達到強化教師進行基本技能操作教學的意識，促進醫學生規范、熟練地掌握基本技能操作，有意識地幫助醫學生完成由理論向實踐跨越的一個轉換。

甲組和乙組醫學生的第三次理論考試和五站式考核成績沒有統計學上的差異，說明兩組醫學生通過12周的實習在筆試反映的外科理論水平和問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試水平方面一致，可以認為兩組醫學生源于相同的總體。但是在臨床技能競賽中甲、乙組醫學生成績出現統計學上的差異，表現在甲組成績的中位數和最低分均高于乙組，兩組成績之間獨立樣本t檢驗結果P

教育心理學認為在人類行為的習得過程中，強化是一項必不可少的因素。在學校中的強化，可以是外部強化，也可以是內部強化。外部強化是由教師施予學生身上的強化手段，內部強化則是自我強化[11]。在甲組進入外科實習后，即向帶教老師和醫學生明確提出出科考試時進行外科技能操作考核及考核內容和標準。在12周的實習期間內，教師在教學大綱的指導下，認真完成外科技能操作的教學，督促醫學生反復嚴格進行實際操作。同時醫學生為順利通過考核，則有意識地強化學習，規范操作，并進行強化練習。在外科技能操作考核時均獲得良好的成績。在乙組進入外科實習后，未提出考核事宜，在相同的實習期間內，教師與醫學生進行相同的外科技能操作的教學內容。在臨床技能競賽成績上，兩組醫學生出現顯著差異。作者認為其原因在于甲組教學過程中的強化。首先，教師為使醫學生順利通過考核，進行了外部強化；另一方面，醫學生在明確考核評價的指導下進行強化學習，此外在努力學習后通過考核，得到應有的成績，則是進一步加強了內部強化。故而，兩組醫學生在臨床技能競賽成績上存在顯著的差異。甲組醫學生在實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無顯著性，提示經過強化學習后甲組醫學生的實際操作技能得以鞏固。

在實習期間，對教師和醫學生均明確考核范圍，但不知道具體考核項目，即考核項目為“X”，此時不存在投機取巧的可能。在考核時隨機抽取考試項目，在規定的時間內，按照相同的考核標準，完成一樣的考核內容，成績客觀，有可比性。

此外，在目前的醫療環境和法律政策的框架下，作者認為適度的選擇患者進行外科技能操作可行，甲組醫學生均按操作規范順利完成患者傷口換藥，患者亦無臨床不良反應。作者認為，臨床實習中的操作訓練不同于臨床操作教學，故不宜采用模擬器材進行操作和考核，因此合理的選擇外科技能操作項目是考核準備工作中的難點，必須在保證醫療安全的前提下，在遵守各項法規、操作制度的范圍內，才能順利進行考核，同時監考教師必須準備好適當的處置意外情況的預案[12，13]。

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篇（8）

中圖分類號：R193 文獻標識碼：A

Advances in TCM Clinical Practice Training

GENG Ying， DUAN An， YANG Dingfang

（Baoshan College of Traditional Chinese Medicine， Baoshan， Yunnan 678000）

Abstract With the development of the health care industry， Chinese medicine education have higher requirements， clinical medical work needs graduates to have better clinical medicine thinking to adapt to the actual work needs. This paper studies the theory and practice of clinical medicine recent thinking on culture teaching summarized， aimed at finding a teaching reform and practice directions and measures.

Key words TCM clinical practice thinking； teaching reform； teaching research

中醫學起源于石器時代沿用至今，是經過上千年實踐檢驗的一門臨床學科，是醫療保健衛生行業的重要組成部分之一。中醫臨床思維的培養是臨床運用、推廣中醫診療技術治療疾病的一個重要環節。中醫學生進入臨床后成長的速度和發展程度與個人臨床思維能力有著極大的關系。中醫內科、中醫外科、針灸科等專業臨床課程是中醫學生由步入臨床工作的橋梁課程，是高職高專學生的必修課程，在課程中研究培養中醫臨床思維的方法和實訓體系，對培養學生良好的臨床思維能力、培育優秀的醫學人才起著至關重要的作用。①現就近年來培養中醫臨床思維的教學研究進展述評如下：

1 中醫臨床思維

中醫臨床思維是指在臨床診療過程中，醫生收集疾病信息、分析病因、病機及現階段邪正之間的關系，判斷疾病與證候性質，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥、指導病人生活調養全過程的思維活動，②包括中醫診斷思維、中醫辨證思維、中醫治療思維三個方面。③中醫臨床思維基于中醫基礎理論，強調辨證論治和整體觀念，注重“理-法-方-藥”的思維過程，重視防治結合和因人、因時、因地制宜，側重病、證、癥的整體把握和遣方用藥基本規則在病案個體中的具體應用。

2 專業臨床課程中培養中醫臨床思維的理論研究

文洪認為可以通過哲學原理來加強學生認識、理解、相信中醫理論，有利于培養和鞏固學生中醫臨床思維；④汪悅認為學生的專業思想是否穩固、教學方法、課程設置及課程先后順序對臨床思維的形成都有著或多或少的影響，培養中醫臨床思維應從認清中醫思維本質、調整課程體系、改革教學模式等方面進行教學改革，同時需注重學校和教師的職能作用，加強教師隊伍的建設，最終才能培養出合格的中醫人才；⑤劉洪波認為高職高專在培養中醫臨床思維、實踐技能中應注意“分清病、證、癥的區別與聯系；注重臨床辨證思維的靈活運用與變通；注重思維能力訓練；指導學生在臨床辨證思維中如何抓主癥；注重對學生中醫四診能力的訓練；強調‘因人、因地、因時’三因制宜；強調‘同病異治’和‘異病同治’思想；指導學生臨床組方”7個問題，同時應在實踐學習中不斷鞏固和提高所學知識并妥善加以應用；⑥彭奕華認為培養中醫學生臨床思維能力需要建設一支素質良好的師資隊伍，教學中應積極開展小組授課、病案討論和教學查房、床旁教學等活動；⑦金桂蘭認為中醫臨床思維培養應牢牢把握中醫診療特點，通過加強經典知識培訓，采用案例分析和PBL教學法開展教學等方法，配合運用虛擬現實技術于教學實際，注重培養學生獨立思考、創新思維和能力，增強學生運用中醫思維、中醫手段和方法來分析問題和解決問題的能力，以完成中醫學生核心能力的構建；⑧董海艷認為中醫臨床教學中，除外案例教學法和PBL教學法的使用，各論教學中還應使用多媒體教學和網絡教學，通過選擇虛擬病人或虛擬醫生身份，來陳述病情、尋求診治方案，利用虛擬場景代替實際案例，提高中醫臨床思維能力；⑨羅氏認為在專業臨床課教育中通過構建多樣化的課堂教學、積極開展PBL教學，可以取得良好的培養學生中醫臨床思維的效果；⑩陳氏等通過對100名中醫學生開展新型的臨床帶教方法，強調“病”“證”結合加強學生中醫臨床思維能力訓練，發現此法能拓寬學生思路，提高學生綜合素質，引導學生形成初步的臨床思維模式，本法對帶教老師的專業能力和綜合素質有較高要求，需要對教師進行專業培訓，并在年度總結、專家督導的基礎上不斷修正、完善教學法體系； 張氏等認為學生臨床思維的培養和實踐技能的培訓貫穿理論教學及臨床實踐全過程，其中，病例討論是提高臨床思維的重要方式，教學查房是培養臨床動手能力的最好途徑，開展專題講座能擴展臨床思維和動手能力； 劉氏認為中醫臨床思維的培養應強調“理、法、方、藥”的培養和實踐，其中關鍵環節在于“方”，即方證合拍，方隨法出，因方遣藥的能力。

3 專業臨床課程中培養中醫臨床思維的教學實踐研究

目前有很多教育者積極開展教育改革研究，中醫臨床思維培養的教學實踐研究已在多門學科開展，主要涉及中醫眼科、 中醫內科、 中醫兒科、 針灸學 等臨床學科。

其中，在教學方法的運用方面取得了較多的實踐經驗，多數研究強調“教學-培訓-考核”整個過程，在教學方法的使用中有著不同的特點和成果。張氏在眼科教學中，強調案例教學法的應用，突出常見病和優勢病種的示范作用，自編教材適應臨床實際工作，推行PBL教學；易氏在中醫兒科教學中積極開展病案討論式教學，同時通過改革教學大綱、強調兒科特色，建立以病機為核心闡釋病證、認識疾病的講授思路，引導學生熟悉兒科常用辨證方法和辨證思路；劉氏改革中醫內科臨床實訓教學，將實訓教學與執業醫師實踐技能考核第一站、第二站內容相結合，開展四診技能、病案書寫能力等方面培訓并進行考核；郭氏等倡導通過“學生面對面接觸病人、采集病史、辨證分析，然后在教師指導下開展討論、擬定治療方案、實施治療、進行隨訪”這一過程培養學生臨床綜合能力； 王茂泓等在理論和實踐教學中開設中醫臨床思維講座，使用臨床思維分析病案，開展教學查房，發現通過以上多種方法綜合實施教學后，學生的中醫臨床思維能力明顯提高，專業思想進一步鞏固，有較好的辨證能力且能根據臨床實際情況選擇不同的辨證模式，認為在病案分析中應選擇典型案例，引導學生分析疾病的病位、病因、病機、病性及診斷和診斷依據，要注意分辨陰證還是陽證、把握病機的演變和目前的關鍵，擬定治療方案； 趙吉平等通過加強病歷書寫訓練培養醫學生掌握不同疾病四診要點、關鍵癥狀、體征、注意事項，培養學生針灸臨床思維；同時越來越多的中醫教育者強調考核體系的使用，上海中醫藥大學眼科教研室設想將Mini-CEX（迷你臨床演練評估）運用于中醫眼科臨床教學，統一考核內容和流程，綜合評估臨床接診、體格檢查、人文醫學、臨床判斷、醫療指導、組織實施和效果、綜合能力。

4 展望

綜上所述，近年來中醫臨床思維的培養在理論、實踐教學中開展了較多的研究，所取得的成果也甚為豐富，主要集中在中醫內科這一學科，其他學科臨床思維培養的研究開展較少?，F階段專業臨床課程教學中，培養中醫臨床思維能力的教學研究存在以下一些問題：研究多為單學科獨立開展，缺乏多學科的綜合性研究；理論研究較多而實踐研究較少；研究人員少而分散；缺乏較多大課題的支持；在實踐研究中對教師綜合素養要求很高，實際工作中的可操作性和可推廣性有待進一步提高。據此，今后的研究應注意以下幾個方面：（1）開展對照組研究，比較不同教學法在培養學生中醫臨床思維中的不同效用；（2）多學者多學科合作，觀察同一教學法在不同學科、區域對培養學生中醫臨床思維能力的作用；（3）加強教師素質培訓；（4）積極開展不同學科臨床思維培養的教學實踐性研究。

注釋

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篇（9）

［摘要］隨著我國對公立醫院醫療體制改革戰略的重視程度不斷增加和改革力度不斷深化，加強和完善醫院內部的績效考核機制，優化公立醫院自身的管理體系，已經成為建設現代化、可持續發展的公立醫院的重要目標。在分析我國公立醫院績效考核現狀的基礎上，指出加強和完善我國公立醫院績效考核機制的具體措施。

［

關鍵詞 ］醫療改革；醫院；績效考核

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022

所謂醫院的績效考核，其實就是指醫院運用科學、合理的評價方法，對員工的工作進行相應的評價，同時，對醫院這一時期內所產生的社會效益、工作效率、醫療質量和發展能力進行定量與定性的對比分析，然后做出客觀、公正的評定。當前醫改的最終目的應是人民群眾得到優質高效的醫療衛生服務。通過構建科學完善的公立醫院績效考核體系，既是促進醫院實現科學管理良性發展的基礎，又是調動醫護人員積極性為人民群眾提供優質高效服務的重要前提。

1醫院實行績效考核的必要性

目前，有相當一部分醫院還沒有明確績效考核的目的，致使績效考核背離了原有的意義，走向了錯誤的邊緣。有些醫院以利益為核心，以此來進行員工的工資分配，按照“多勞多得”的政策，不少員工在此政策之下，安排病人過度檢查，小病大治，徒增病人的開支。諸如此類的現象，在眾多醫院中屢見不鮮。這樣的現狀不容樂觀，醫院的存在是由于其具有很強的社會公益性，這也是醫院與其他商業企業的最大區別，醫院的作用是“懸壺濟世、治病救人”，而這樣過度檢查，不僅僅是背離了醫院存在的意義和初衷，更是違反了客觀經濟規律，抹殺了科室之間客觀存在的經濟規律。比如說，外科在治療疾病的過程中，會使用到各種各樣的醫療器械，利用這些設備和醫療手段來配合治療，這就在無形之中加大了醫療費用，所以外科的醫療費用遠比兒科、內科、婦科等科室多，外科所產生的經濟效益也往往會高出很多，如果我們僅僅用利潤來衡量一個科室或者一位醫護人員的績效，是不公平的，就如同外科和兒科婦科的比較，它們之間就不具備可比性，也許從利潤上來說，外科占了極大的優勢，但是從醫護人員所付出的勞動來說，兒科醫生可能并不比外科醫生少，有時候，兒科醫生甚至會更辛苦，因為兒童對醫療會有一種強大的抗拒力，醫護人員要想取得兒童的配合和信任，還需付出更多的努力。因此，這種以利潤為導向的分配是非常不可取的，不但起不到正確的引導作用，還容易滋生拜金主義，將醫生的行為導向極端利己主義。制度本身將醫生的行為逐步導向唯利是圖的境界，而不關心病人的真正需要，更不用說醫療質量了。作為醫院，我們必須要認識到其公益性，要始終保持醫院公益性這一特點，要改變傳統的那種將醫護人員的收入與服務收費掛鉤、分成的績效考核方式，實現以工作量和工作質量為導向的分配方式，要讓醫護人員將所有精力投入到改善醫療服務上來，實現多勞多得、優勞優得，在具體的績效考核制度建設中，要充分考慮到工作量和工作質量的比重。

2我國公立醫院績效考核現狀

2.1公立醫院領導對績效考核機制沒有充分和正確的認識

就目前情況看來，我國公立醫院的領導對績效考核機制的認識普遍缺乏科學性。他們簡單地把績效考核機制看做是對醫院員工工作效率和績效的評估，而忽視了對科室績效的考評和分析；更有部分領導認為績效考核就是獎金分配方案。這樣一來，醫院根本不可能建立起統一的績效考核制度，使績效考核機制流于形式，而醫院績效考核也失去了它原本建立的目的，也無法達到激勵醫院員工工作積極性和主動性的目的，更不用談實現公立醫院可持續發展的戰略目標。

2.2崗位職責缺乏精準分析

崗位職責的精準分析是績效考核的關鍵前提。只有做好對崗位職責的精準分析，才有利于量化各個指標，以此制定針對性較強的考核標準，保證管理工作的客觀性及科學性。大多數醫院沒有對崗位職責進行精準分析，導致考核標準不合理、缺乏客觀性，或考核指標過細、過多，在一定程度上影響績效考核的管理意義，降低各部門工作人員的參與性及工作積極性，不利于醫院發展。部分醫院雖然對崗位職責進行分析，逐漸意識到分析工作對績效考核的重要性，但分析精準程度較低，方法較落后，無法保證管理工作的客觀性與科學性。

2.3績效考核缺乏具體科室特色

醫院內部包括眾多不同的科室部門，由于其科室之間服務的懸殊差異性導致其無論是工作強度還是收費均存在著不同的標準。然而現如今所推行的績效考核體系采取了簡單籠統的考核指標，這樣一來便容易造成有些科室醫護人員付出了辛勞的汗水卻未能拿到較為滿意的績效考核成績。舉例來說，臨床內科和外科之間，由于外科的手術項目在對患者進行疾病治療過程中涉及一些高科技的醫療器械以及手術費用等，導致治療費用相差懸殊，從而導致了績效考核結果的懸殊。面對這樣的績效考核標準，有些科室憑借其治療的優勢拿到極高的績效成績，從而備受醫院的重視，有些科室則成為了犧牲者，使得其醫務人員工作的積極性大大降低。

2.4績效考核缺乏整體管理

績效管理應包括績效改進及實施、績效計劃、績效反饋及績效考核四部分，四部分之間相互作用，相互影響，共同保證績效考核工作的整體管理性。只有保證四部分的有效運行及實施，才能形成整體性、持續性的管理工作，才能促使績效管理在增強工作人員積極性和實現發展戰略目標等方面的積極意義。現階段，很多醫院僅建立了以科室人員考核和獎金分配為主的考核體系，而缺乏整體管理，忽視了其他環節在考核管理中起到的關鍵作用。

3加強和完善我國公立醫院績效考核機制的具體措施

3.1正確認識績效管理，科學設置績效考核指標

績效管理不僅可以科學、公正地評價醫院各部門的人員，有利于人力資源調遣和薪酬的分配；而且可以有效激勵員工的熱情和工作積極性，促進醫院戰略目標的實現。所以，公立醫院績效考核方案的制訂要松弛得當，既兼顧醫院員工的工作效率，又能充分發揮激勵作用。具體的制定步驟如下，先要以各科室、各崗位的實際情況為基本出發點，堅持公正、客觀和實事求是的基本原則，同時兼顧科學性和合理性，對各個績效領域進行量化。其次，將醫院各科室、各崗位的績效工作進行層層分解和落實，真正做到相互監督和定期考核。然后，還應該將績效管理體系與醫院的績效管理目標有機地結合起來，提升醫務人員的服務意識，提高醫療技術的水平和患者就醫的滿意度。

3.2對崗位職責進行精準分析

醫院領導必須提高對績效考核的重視程度，明確績效考核的正確意義，更新傳統觀念。向工作人員加強對績效考核的相關宣傳，促使每位工作人員都能意識到績效考核的重要性及必要性，提高參與性。考核前，必須對醫院內部崗位職責進行精準分析，為不同崗位職責的工作人員制定合適的考核模式，以此提高工作整體效率。對于基層崗位，宜采用關鍵業績模式，操作簡便、目標明確；對于中層管理崗位，宜采用平衡計分卡形式，綜合性較強，具有多維度平衡特點。對崗位職責的精準分析，有利于適當運用不同考核模式，并充分發揮優勢，對工作績效進行客觀反映，并對各項工作進行促進鼓勵和重點引導。

3.3績效分配兼顧公平的同時，又要對重點科室和崗位有側重

醫院不同科室和崗位的收入和成本之間存在很大的差別：有些科室或崗位的成本高但收入低，而有些科室或崗位的成本低但收入很高。但是，醫院對每一個科室或崗位的設置都有它存在的必要性，我們不能僅僅因為收入和成本之間的較大差距，就取消任何一個科室或崗位。因此，在進行醫院內部的績效考核時，不僅要考慮到工作實際，還應該注重對醫院整體情況的綜合考慮，并廣泛聽取和采納醫務人員的意見，真正做到績效分配時既對重點科室和崗位有側重，又能兼顧公平的原則，制定合理、科學的崗位位置及工資標準。只有這樣才能在充分調動醫務人員工作積極性的同時，有效促進公立醫院內部的穩定發展。

3.4制定相關政策

醫院領導必須制定有關績效考核的相關政策，由管理層與工作人員共同制定考核指標，保證考核指標的可執行性。避免制定者向自身專業或科室部門傾斜現象發生。績效考核政策中應主張考核結果的及時應用和反饋，將考核結果運用到績效改進、人力資源規劃、人事調整等。通過考核結果對績效計劃進行改進，找出問題，商討解決措施，以此提高績效。通過考核結果進行人員培訓、晉級、人員補充和晉薪等，促使人力資源實現最佳配置，保證人力資源的最大化利用及開發。將考核結果作為人事調整的重要依據，如降職、處分、升職、獎勵及調換崗位等。利用考核結果規劃科室、部門、科研項目等的投資工作。

參考文獻：

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篇（10）

臨床上輸血和不合格醫療器械導致的血源性疾病的傳播不可避免,病毒性疾病的感染途徑多種多樣,是輸血和醫院性感染所致,還是患者接受治療或患者院前已被感染,需要獲得患者術前和輸血前檢查的資料進行區別。了解患者在術前、輸血前的狀況,對避免和預防患者醫院內感染、醫務人員的職業感染以及防止出現醫療糾紛都具有重要意義 。

因此在患者血液暴露前進行乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、獲得性人免疫缺陷病毒抗體(抗-HIV)及梅毒抗體(抗TP)的檢測非常必要。本文作者對本院血液暴露前所作的4項指標檢測結果進行分析,報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 2007年10月至2009年5月在準東采油廠職工醫院就診,存在血液暴露危險的患者1206例,資料完整者967例,男509例,女性458例,年齡3 d~94歲。

1.2 試劑與方法 所有試劑購自珠海麗珠試劑有限公司,HBsAg、抗-HCV、2項采用酶聯免疫法,抗-HIV及抗-TP試劑采用雙抗原夾心酶聯免疫法。

2 結果

標本測定967份患者在血液暴露危險前輸血傳染性疾病標志物總陽性率為9.10%,其中各單項陽性數(率)分別為:HBsAg 4.76%(46/967),抗-HCV 1.65%(16/967),抗-TP2.38%(23/967),抗-HCV與同時抗-TP陽性者2例,其中一例同時合并抗-HIV陽性;共發現4例抗一HIV初篩試驗陽性0.41%(4/967),3例已被自治區疾控中心確診。

表1

不同科室患者血液暴露前相關檢測結果(例,%)

科別例數

HBsAg抗-HCV抗-TP抗-HIV

陽性數陽性率陽性數陽性率陽性數陽性率陽性數陽性率

內科303154.95113.3372.3120.66

外科361184.9820.5571.9420.55

婦產科19973.5210.5084.0200

兒科15320000000

五官科26000013.8400

急診科130017.690000

皮膚科30310000000

康復科1000000000

保健科400125.00000

中醫科600000000

合計967464.76161.65232.3840.41

作者單位:830000烏魯木齊總醫院老年病房(郭青梅);

新疆油田公司準東采油廠職工醫院內科(于詠梅 白遠)

3 討論

篇（11）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）現是治療膽囊良性疾患的“金標準”。膽囊三角（Calot三角）的解剖、膽囊動脈及膽囊管結扎成功與否，是LC成功的關鍵[1]。理論上，使用Hemolok夾處理膽囊管或膽囊血管不易脫落，但臨床仍有關于術后脫落的報道[2]。為此筆者收集分析了2007年1月-2012年6月為76例小兒患者擇期行LC，術中分別使用Hemolok結扎夾（HLC組）和絲線（SLC組）結扎膽囊管及膽囊動脈，進行了對照比較，旨在根據患兒情況選擇更加簡便、安全、對機體干擾小的手術處理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月本院行小兒膽囊切除術的76例患者，其中膽囊結石64例，膽囊息肉12例。32例患兒行Hemolok夾LC術（HLC組），其中男26例（81.2%），女6例（18.8%）；44例行絲線結扎法LC術（SLC組），男33例（75.0%），女11例（25.0%）。年齡4～15歲，平均9.2歲，病史2 h～4個月。所有手術操作均由筆者所在腹腔鏡小組進行。兩組患兒年齡、性別等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 患兒取平臥位，采用氣管插管全身麻醉后，臍下緣做10 mm弧形皮膚切口，用Veress針連接CO2制造氣腹，氣流速度小于2 L/min，氣腹壓小于10 mm Hg，置30°鏡直視下檢查腹腔，于劍突下偏左側穿刺1 cm主操作孔，右腋前線與鎖中線間適度遠離肋弓穿刺5 mm輔助操作孔。少部分暴露不佳，解剖困難者在右腋中線再增加一輔助操作孔。入鏡后，左手持抓鉗牽引膽囊體，右手持電鉤于膽囊壺腹沿膽囊管縱軸切開膽囊管表面及Calot三角前后方漿膜并盡量向膽囊體延伸。換用彎鉗自前向后緊靠 膽囊壁鈍性分離出膽囊管和膽囊動脈，至此分兩種方法處理：（1）HLC組：在距膽囊壺腹約5 mm處上Hemolok夾1枚，距壺腹10 mm處再上鈦夾1枚；（2）SLC組取7-0干燥束線，自轉換器內置入膽囊管下后側，彎鉗自上后方拉出線頭向左橫過絲線前方并自圈內夾出，調整線結位置距膽總管5 mm，左手持尾線右手執彎鉗弓背向肝面鉗住線頭中段雙手對抗打緊外科結，繼用彎鉗由近及遠持線逆鐘向繞圈同法打好第2結。兩組患兒在術中如發現膽囊動脈鄰近膽囊管則一并結扎，否則分別游離結扎，血管遠端電灼切斷。結扎膽囊管后，以抓鉗距結扎以遠約10 mm處夾緊膽囊壺腹，靠近壺腹剪斷膽囊管及血管。電切膽囊系膜，臍下擴孔取出膽囊，皮膚皮下一層縫合。分別記錄兩組手術時間，術后下床活動時間、住院時間，住院費用，術后并發癥發生例數。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組手術療效 兩組患者均順利完成手術。兩組患兒手術時間、術后下床活動時間、住院時間，差異無統計學意義（P>0.05），兩組住院費用比較差異有統計學意義（P

2.2 兩組術后并發癥 兩組的術后切口感染、腹腔殘余感染發生率低，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；無粘連性腸梗阻發生；對照組發生2例Hemolok夾脫落導致膽汁漏。術后均未發生出血、副損傷、復發性膽囊炎等并發癥。見表2。

3 討論

小兒膽囊結石、膽囊息肉等患病率近年來有逐漸增高趨勢[3]，由于患兒病史描述不清楚、查體多不合作、病情發展快、體征不明顯、易早期發生穿孔等，導致臨床診斷困難，誤診率高，多誤以胃腸疾病就診于內科、兒科。隨著超聲影像技術的普及，明顯提高了膽囊疾病的發現率。膽囊切除是外科治療膽囊良性病變的常用術式，小兒腹腔鏡技術和器械的不斷發展，使腹腔鏡膽囊切除術（LC）越來越受到外科醫師的青睞，已逐漸成為臨床診斷和治療膽囊病變的首選手術方式[4]。

正確解剖Calot三角和結扎膽囊管和膽囊動脈是LC手術的關鍵。小兒由于Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關系”顯露較易，行腹腔鏡手術更加方便、快捷，成人腹腔鏡手術的原則同樣適于小兒[5]，但小兒解剖變異仍然多，需引起重視。在處理膽囊動脈和膽囊管時臨床上常用鈦夾或Hemolok夾夾閉，但有研究報道應用Hemolok夾或鈦夾仍存在一定問題：（1）滑脫或切割血管組織而致出血；（2）膽囊管因炎性反應粗大而夾閉不全；（3）移位或脫落引起膽汁漏、腹腔感染、彌漫性腹膜炎、腹腔內出血[6]；（4）膽囊管或膽囊血管過短時，上夾困難，可能導致管腔撕裂，且對于基層患者而言Hemolok夾價格仍較為昂貴。筆者通過收集本院76例行LC患兒進行對比研究，結果提示應用絲線結扎處理膽囊動脈和膽囊管的手術時間沒有明顯延長，主要得益于多數小兒患者病程較短，Calot三角粘連較輕，分離相對成人患者容易，而且對于接受過正規微創外科訓的醫師，腔內結扎、縫合為操作的基本功，并不影響手術進度[7]。本研究中SLC組44例患兒順利進行手術，手術中無出血，無腹腔臟器損傷，術后無腹腔出血、腹膜炎等并發癥。實際上在STC組原先有4例患兒筆者原計劃行Hemolok結扎膽囊管，但術中發現膽總管和膽囊管關系密切，1例膽囊管過短，且膽囊管后側匯入，2例膽囊管與膽總管并行，1例膽總管在膽囊三角與壺腹部粘連，為避免損傷膽總管，筆者按文獻方法[8]分離周圍組織后，改用了絲線結扎，手術效果良好。此外，膽囊解剖相對簡單，腹腔操作空間充足，造成周圍臟器副損傷的可能性亦小，對于初學者而言不失為較佳的啟蒙手術，多進行雙手配合的手術操作，可為復雜微創手術奠定基礎[9]。

在本研究中，兩組患兒術后下床活動時間、住院時間、發生腹腔感染、切口感染均無顯著區別。SLC組住院手術耗材費用明顯低于HLC組（P

參考文獻

[1]劉國禮.現代微創外科學[M].北京：科學出版社，2003：133-135.

[2]李和坤，鐘復光，楊蘇錦，等.腹腔鏡膽囊切除術后鈦夾與可吸收夾留置體內影響的比較[J].中華普通外科雜志，2000，15（9）：544-546.

[3]蔡正林.小兒膽石癥的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（2）：127-129.

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[5]李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：842-847.

[6]杜立學.腹腔鏡膽囊切除術肝膽管嚴重損傷12例分析[J].中國微創外科雜志，2008，8（1）：81-82.

[7]劉俊國，陳玉琢，孟祥朝，等.腹腔鏡與開放手術治療小兒闌尾炎臨床效果的meta分析[J].臨床兒科雜志，2009，27（11）：1088-1089.

[8]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷[J].中華醫學雜志，2007，87（20）：1425-1427.