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醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制分析:我國醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制淺議

論文摘要 隨著國民權(quán)利意識的提高,我國醫(yī)療患者及其家屬在出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛的時(shí)候,往往會(huì)通過法律途徑尋求權(quán)利的保護(hù)。通常,在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí),患者及家屬大都選擇刑事附帶民事訴訟的方式,或者是其他更極端的方式來解決。這些方式不僅不能夠很好的解決問題甚至?xí)斐筛蟮拿堋１疚闹赋鼋∪覈t(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療糾紛解決回歸理性方式具有重大意義。

論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 多元化 價(jià)值分析 解決機(jī)制

一、概述

(一)醫(yī)療糾紛案件之特點(diǎn)

醫(yī)療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財(cái)產(chǎn)關(guān)系,屬民法的調(diào)整范疇。較其他類型的糾紛,醫(yī)療糾紛具有以下主要特點(diǎn):一是醫(yī)療糾紛的專業(yè)性較強(qiáng),它不僅包含醫(yī)療科學(xué)而且涉及很多相關(guān)法律法規(guī),這些都是醫(yī)療糾紛的復(fù)雜成因。二是雙方當(dāng)事人的關(guān)系特殊,醫(yī)患雙方關(guān)系如果常常處于緊張或者利害沖突關(guān)系,就產(chǎn)生致防衛(wèi)性醫(yī)療之虞,不利于醫(yī)療工作的進(jìn)行。三是雙方當(dāng)事人實(shí)力相差懸殊,從表層來看醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)勢一方,不僅有雄厚的資金,而且醫(yī)生掌握著更專業(yè)的知識;同時(shí)相關(guān)的病歷材料掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中,故雙方實(shí)力存在不平衡。

(二)我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之現(xiàn)狀

近年來我國醫(yī)療糾紛大幅上升的現(xiàn)狀對于社會(huì)、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)知識和法制觀念的普及促進(jìn)了人們對自身權(quán)利維護(hù)的渴求,對糾紛解決的要求也不斷細(xì)致,醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制已經(jīng)引起全社會(huì)的關(guān)注。

醫(yī)療糾紛有其特殊性,當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)患者一方往往會(huì)特別不理智,稍有不慎便會(huì)使事態(tài)升級,以致影響正常的醫(yī)療秩序。目前我國醫(yī)療糾紛的處理主要有以下幾種途徑:一是當(dāng)事人和解;二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解;三是通過訴訟來解決。但是與當(dāng)前醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的復(fù)雜性和情況的多變性相比,這些方式還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能為正常的醫(yī)療秩序保駕護(hù)航。

(三)醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制

醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫(yī)療糾紛解決整體機(jī)制。在此機(jī)制中各方式或程序相互獨(dú)立,保有其自身之特定功能和運(yùn)作方法;而在體系中相互協(xié)調(diào)、功能互補(bǔ),以滿足社會(huì)的多元化需求。從理論角度應(yīng)當(dāng)綜合協(xié)調(diào)訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關(guān)系。從實(shí)踐層面應(yīng)當(dāng)注重訴訟與非訴訟程序的相互協(xié)調(diào)解決機(jī)制的重構(gòu)。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在的問題

(一)現(xiàn)行解決機(jī)制的匱乏

我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對醫(yī)療糾紛的處理方式只規(guī)定了以上三種。這種規(guī)定凸顯出明顯的弊端:首先是解決方式比較單一,而且機(jī)制沒有創(chuàng)新性,主要體現(xiàn)在對仲裁機(jī)構(gòu)、調(diào)解委員會(huì)及專業(yè)性調(diào)解組織解決糾紛的當(dāng)時(shí)沒有規(guī)定。其次是對法院調(diào)解、訴訟沒有相應(yīng)專業(yè)的程序性和規(guī)范性的規(guī)定。現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的法律規(guī)定導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國《侵權(quán)責(zé)任法》及《解釋》也只是規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任分擔(dān)方式,無涉其他。更加凸顯了醫(yī)療糾紛妥善解決了迫切性。

(二)現(xiàn)行解決機(jī)制效率偏低

在醫(yī)患糾紛日益上升的背景下,醫(yī)療糾紛的訴訟解決機(jī)制顯現(xiàn)不堪負(fù)重之態(tài)。因醫(yī)療糾紛的專業(yè)性與特殊性,法院的判決也很難做到合理準(zhǔn)確,舉證責(zé)任的倒置也降低了醫(yī)療訴訟的門檻,劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳,同時(shí)也必然影響到程序的公正。再者,我國醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制被邊緣化。我國雖有重調(diào)解輕訴訟的傳統(tǒng),但是由于醫(yī)療糾紛的特殊性,當(dāng)事人特別是患者一方往往傾向于通過訴訟來解決糾紛。這種做法很多時(shí)候既浪費(fèi)了司法資源又不利于多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的構(gòu)建,只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個(gè)問題是現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛尚未形成有機(jī)整體,訴訟與非訴訟未能較好銜接互補(bǔ),效率低下。

(三)現(xiàn)行機(jī)制的局限性分析

1.和解。即雙方協(xié)商。這是一種成本最低的解決方式,醫(yī)患雙方都應(yīng)優(yōu)先考慮。和解是建立在雙方對相關(guān)事實(shí)和權(quán)益的處置規(guī)則的認(rèn)識趨同的基礎(chǔ)上。但目前在我國未能形成良好的這一基礎(chǔ),致和解的成功率較低。而醫(yī)方對自身權(quán)利義務(wù)的充分理解,患者也未形成理性的就醫(yī)觀念,當(dāng)事人就很難選擇選擇和解。

2.衛(wèi)生行政部門調(diào)解。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺之前,絕大部分醫(yī)療糾紛的都是采用此種方式。衛(wèi)生行政部門解決醫(yī)療糾紛基于其職權(quán)行為,費(fèi)用較低。但是,目前社會(huì)對衛(wèi)生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)又具有行政性質(zhì),所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質(zhì)疑。

3.訴訟。嚴(yán)格的訴訟程序的嚴(yán)格性、權(quán)威性與強(qiáng)制性使得訴訟在醫(yī)療糾紛的解決中始終占據(jù)主要地位。然而其不足也顯而易見:醫(yī)療糾紛的專業(yè)性難免造成醫(yī)療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低;醫(yī)療鑒定中雙方的不信任甚至敵對,也不利于醫(yī)患關(guān)系的恢復(fù),加劇矛盾的尖銳化。

三、國外醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之分析借鑒

美國醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟(ADR)模式解決。首先,鼓勵(lì)仲裁和調(diào)解。在仲裁方面,先從立法上推進(jìn)ADR的發(fā)展。實(shí)務(wù)中,仲裁庭聘請專業(yè)的醫(yī)療和法律人士作為仲裁員,以幫助醫(yī)患雙方準(zhǔn)確找到解決問題的辦法。在調(diào)解方面,成立國家醫(yī)療糾紛解決委員會(huì),探索以調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛。其次,專業(yè)委員會(huì)評估。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生,成立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格鑒定聯(lián)合委員會(huì)”,負(fù)責(zé)評估醫(yī)院的品質(zhì)。其還要求醫(yī)院主動(dòng)將醫(yī)療過失告知患者一方,以及雙方討論有害醫(yī)療過失。否則,醫(yī)院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在德國,首先由當(dāng)事人對話協(xié)商,這是一種主流的方式;其次由調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)解決。調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)是醫(yī)療事故庭外解決的專門機(jī)構(gòu),若當(dāng)事人協(xié)商不成,患者一方即可求助該機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)的辦公費(fèi)用由保險(xiǎn)

公司承擔(dān),患方幾乎不用支付費(fèi)用,此方式避免了漫長的訴訟歷程甚至醫(yī)患關(guān)系的惡化。最后,訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時(shí),患方可對引發(fā)事故的醫(yī)生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對醫(yī)方過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任,除非被認(rèn)定為重大醫(yī)療過失。

四、我國醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的價(jià)值與應(yīng)堅(jiān)持的原則

(一)價(jià)值分析

1.有利于社會(huì)主義和諧社會(huì)的建設(shè)。醫(yī)療糾紛如果處理不好不僅會(huì)影響醫(yī)療秩序而起還會(huì)影響到和諧社會(huì)建設(shè)的進(jìn)程,應(yīng)該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制可以最大限度的化解醫(yī)患矛盾,營造良好的醫(yī)療環(huán)境,更能促進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)。

2.有利于人民的醫(yī)療利益的維護(hù)。建立完善醫(yī)療糾紛多元化機(jī)制,患者和醫(yī)生的利益都能得到很好的維護(hù)。醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)沒有后顧之憂,可以全力對患者進(jìn)行救助,而患者在糾紛發(fā)生后不再選擇“醫(yī)鬧”,從而醫(yī)生的人身等利益得到保障。通過多元化的方式,糾紛得以迅速有效的解決,雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。

3.有利于法治理念的更新、促進(jìn)法律發(fā)展。醫(yī)療糾紛固然可以通過剛性的判決解決,但是容易產(chǎn)生利益失衡,破壞社會(huì)和諧。醫(yī)療糾紛多元化的解決機(jī)制可以發(fā)揮更好的作用,它能夠?qū)θ藗兊姆ㄖ卫砟町a(chǎn)生潛移默化的影響,促使司法改革走上更實(shí)際更人性化的道路。作為法制的一部分,多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制以其專業(yè)性和社會(huì)性實(shí)現(xiàn)了法的空間與社會(huì)價(jià)值觀的交流,促使法律規(guī)范與社會(huì)規(guī)則的融合,從而促進(jìn)法律的發(fā)展。

(二)應(yīng)堅(jiān)持的原則

1.堅(jiān)持社會(huì)主義法治理念的原則。在社會(huì)主義現(xiàn)代化事業(yè)建設(shè)中,社會(huì)主義法治理念的原則是大前提。醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制的建立也一樣,不管是對國外經(jīng)驗(yàn)的借鑒還是對自身理念的完善,都應(yīng)當(dāng)遵循這一原則。只有以社會(huì)主義法治理念為理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)方向,才能確保醫(yī)療糾紛多暖和解決機(jī)制的正確性及有效性。

2.堅(jiān)持以調(diào)解為中心的原則。調(diào)解制度在我國有雄厚的文化底蘊(yùn)和制度土壤。調(diào)解作為多元化糾紛解決機(jī)制的一種,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正義,實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義,有利于糾紛的妥善解決及個(gè)體利益的保護(hù)。在構(gòu)建和諧社會(huì)的大背景下,堅(jiān)持以調(diào)解為中心的原則是醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的必然選擇。

3.堅(jiān)持公平正義的原則。醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生很多時(shí)候與權(quán)益的失衡戚戚相關(guān),其多樣性和復(fù)雜性更加使社會(huì)公平問題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時(shí)候不能堅(jiān)持公平正義的話,矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會(huì)主義的核心價(jià)值,醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的建立需要以公平正義為原則,才能實(shí)現(xiàn)正義途徑的程序化和公開化。

五、構(gòu)建醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制之建議

(一)建立健全多重調(diào)解制度

1.設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。人民調(diào)解是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的第一道防線。2011年實(shí)施的《人民調(diào)解法》設(shè)立了“司法確認(rèn)”制度。調(diào)解協(xié)議經(jīng)人民法院確認(rèn)后即具有強(qiáng)制執(zhí)行力。建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì),吸收醫(yī)療專家、法律專家作為調(diào)解委員。不僅能吸收人民調(diào)解的優(yōu)勢,而且可以使醫(yī)療糾紛得到更專業(yè)的解決。

2.改革行政調(diào)解。我國衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門,在處理醫(yī)療糾紛時(shí)具有高效專業(yè)的優(yōu)勢,也可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政監(jiān)督、行政處理,是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調(diào)解限于醫(yī)療事故的法律規(guī)定,并可規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后,只要一方申請行政調(diào)解,衛(wèi)生行政部門就應(yīng)當(dāng)受理,在糾紛處理時(shí)人員組成、程序等均應(yīng)滿足公開、透明的要求,增強(qiáng)當(dāng)事人的主導(dǎo)性,提高行政調(diào)解的公正性。

3.完善法院調(diào)解功能。廣義上的法院調(diào)解包括法院附設(shè)的調(diào)解和訴訟中調(diào)解。根據(jù)我國國情,可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負(fù)擔(dān),也可以高效地解決醫(yī)療糾紛。

(二)建立完善醫(yī)療糾紛仲裁與訴訟互補(bǔ)制度

仲裁以其所具有的優(yōu)勢是醫(yī)療糾紛解決的一個(gè)很好途徑,但是據(jù)我國現(xiàn)行的法律規(guī)定,只有合同及其他財(cái)產(chǎn)性權(quán)益糾紛才可以仲裁。鑒于此,建議把仲裁范圍放寬至醫(yī)療糾紛或者建立專門的醫(yī)療糾紛仲裁部門;聘請醫(yī)學(xué)專家和法律專家擔(dān)任仲裁員,從更專業(yè)的角度解決醫(yī)療糾紛。同時(shí)對于無法仲裁的情形應(yīng)當(dāng)及時(shí)提交審判庭,避免糾紛的拖延與惡化,以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強(qiáng)仲裁庭與審判庭的互通,以仲裁的便捷性推進(jìn)訴訟的效率,以訴訟的強(qiáng)制力強(qiáng)化仲裁的效果。

(三)全面推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

醫(yī)療糾紛中把調(diào)解制度與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度相結(jié)合,由保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用,既可減少醫(yī)院損失,也可最大程度發(fā)揮調(diào)解的功效。目前全國多地已相繼推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),但成效不一,存在保費(fèi)高、賠償金額低、理賠速度慢等問題。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、保險(xiǎn)公司三者的利益,建議通過立法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。地方政府制定適合當(dāng)?shù)厍闆r的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率,通過給予保險(xiǎn)公司稅收減免和配套政策支持,來、以保障保險(xiǎn)公司的合理收益;同時(shí)賦予其醫(yī)療糾紛的權(quán)利。不可忽略的是,加強(qiáng)宣傳以提高全社會(huì)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)解決醫(yī)療糾紛的認(rèn)知度、認(rèn)可度具有重大意義。

醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制分析:醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制探討

摘要：

醫(yī)療糾紛現(xiàn)在呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢，但是目前解決糾紛的途徑和方式卻比較單一，要讓醫(yī)患關(guān)系變得和諧，改變醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，就要以法律為最規(guī)范的指導(dǎo)，以非訴訟解決辦法為主要方式，以法律訴訟為最終的解決途徑的多種解決醫(yī)療糾紛的機(jī)制。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)療糾紛；非訴訟解決機(jī)制；和諧醫(yī)患關(guān)系

近幾年來醫(yī)療糾紛不斷增多，甚至有愈演愈烈的趨勢，特別是近年來傷醫(yī)事件頻發(fā)，讓醫(yī)生和患者的矛盾日益升級、加重。通過打官司，走訴訟解決問題，周期相當(dāng)長，醫(yī)患之間的問題比較深重，因此，在訴訟途徑之外，需建立其他有效果的替代性的解決途徑。非訴訟的解決方式具有速度快、專業(yè)性強(qiáng)、不用花費(fèi)任何費(fèi)用等特點(diǎn)，已經(jīng)成為我國很多城市解決醫(yī)療糾紛的重要手段之一。

1非訴訟解決機(jī)制的重要性

醫(yī)療糾紛的非訴訟的解決機(jī)制，就是通過第三方調(diào)解或者醫(yī)患協(xié)商，而非通過法律訴訟來解決醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛的解決不僅僅是息事寧人，更重要的是在當(dāng)下這個(gè)醫(yī)患關(guān)系極度緊張的環(huán)境下，重新塑造一個(gè)良好的醫(yī)患關(guān)系。法律可以達(dá)到解決問題的目的，但是通過法律訴訟解決問題并沒有使醫(yī)患關(guān)系得到緩和，甚至還會(huì)加重矛盾。

2醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因

2.1醫(yī)患關(guān)系的商品性

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院為了追求利潤，難免會(huì)出現(xiàn)開大處方、檢查多、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，而藥廠跟醫(yī)療器械的廠家，都需要醫(yī)院來銷售這些所謂的產(chǎn)品，間接增加了患者的負(fù)擔(dān)，患者花了大價(jià)錢，卻沒有得到應(yīng)有的結(jié)果，才更加導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的惡化與不信任。

2.2醫(yī)患關(guān)系的差異性

在醫(yī)患關(guān)系中，由于專業(yè)知識和專業(yè)素質(zhì)的差異，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的差異性。一個(gè)醫(yī)生是經(jīng)過多年的理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐訓(xùn)練才能掌握知識和技能，最后還要經(jīng)歷一個(gè)漫長的實(shí)習(xí)階段，形成了對各種疾病的認(rèn)識。而患者在得了疾病以后，心理上就會(huì)出現(xiàn)急躁和擔(dān)心。一邊是專業(yè)的醫(yī)生，一邊是由于患病而脾氣急躁的患者，這兩種情況碰到一起，勢必會(huì)加重醫(yī)患關(guān)系的距離，導(dǎo)致差異性的產(chǎn)生。

2.3醫(yī)患關(guān)系的敏感性

在整個(gè)醫(yī)療看病治療過程中，醫(yī)生會(huì)變得更謹(jǐn)慎，不只是解決患者的病情，還要適當(dāng)、適時(shí)地解決患者內(nèi)心急躁以及擔(dān)心的問題。而患者在患病以后的精神壓力大、開銷大的情況下，會(huì)使自己的情緒出現(xiàn)急躁，并且不信任醫(yī)生。這樣就會(huì)爆發(fā)一系列的連鎖反應(yīng)。所以目前的醫(yī)患關(guān)系是處于高度激化的狀態(tài)。

3醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制

3.1和解是目前解決醫(yī)療糾紛一種方式

醫(yī)患雙方協(xié)商解決是比較理想的解決方法，但是這一解決方式受各種原因的制約，比如在天津市，醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決的金額控制在一萬元以下。這種方式回避了醫(yī)患雙方之間的矛盾，在雙方共同認(rèn)可的情況下，讓醫(yī)療糾紛得到解決。

3.2醫(yī)療糾紛鑒定制度的構(gòu)建

醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療損害鑒定是我國目前醫(yī)療糾紛解決方式的重要一個(gè)過程。在法律訴訟、協(xié)商、調(diào)解等方式相比，醫(yī)學(xué)鑒定可以明確原因，有著不可替代的優(yōu)勢和特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)鑒定可以有效的保持中立性、權(quán)威性，最重要的是專業(yè)性。它可以彌補(bǔ)調(diào)解等對糾紛的事實(shí)以及最終結(jié)果把握不準(zhǔn)等不足。

3.3醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會(huì)

第三方調(diào)解委員會(huì)屬于司法部門，與醫(yī)患雙方不存在利害關(guān)系，也不牽涉衛(wèi)生、保險(xiǎn)等部門的利益，決定了它比衛(wèi)生行政部門的調(diào)解更公正、中立[2]。醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方常由于牽涉到利益，情緒激動(dòng)，如果直接進(jìn)行對話，很容易引發(fā)矛盾沖突。而第三方調(diào)解委員會(huì)的中立身份，更有利于緩和醫(yī)患之間的矛盾沖突。調(diào)解達(dá)成的調(diào)解書是具有法律約束力的民事合同，具有法律效力，所以它具備其他傳統(tǒng)非訴訟醫(yī)療糾紛處理機(jī)制不具備的優(yōu)勢，但由于是新興事物，還需進(jìn)一步完善。

3.4通過地方立法，規(guī)范醫(yī)療糾紛的處理

2009年1月天津市在全國率先以省級政府令形式頒布了《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，成立了“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”，在全市公立醫(yī)院推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[3]。司法、衛(wèi)生、公安、保監(jiān)、財(cái)政、醫(yī)調(diào)委等部門通力協(xié)作，形成了具有天津特色且行之有效的醫(yī)療糾紛調(diào)處工作機(jī)制，使醫(yī)療糾紛處置工作走上了依法、公正、客觀的軌道。目前《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》已經(jīng)市十六屆人大常委會(huì)第十四次會(huì)議審議通過，將醫(yī)療糾紛處置工作的政府規(guī)章上升到地方法規(guī)的層級。隨著《條例》的頒布實(shí)施，醫(yī)患雙方的合法權(quán)益將能夠依法得到更好地保障。天津市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)也有利于節(jié)約司法資源并減輕法院的審判負(fù)擔(dān)。2014年《上海市醫(yī)患糾紛預(yù)防與調(diào)解辦法》正式施行，其中人民調(diào)解發(fā)揮重要作用，費(fèi)用來自于政府。主要堅(jiān)持的原則就是以調(diào)解問題和解決問題為目的，對于有傷害醫(yī)務(wù)人員的行為，公安機(jī)關(guān)應(yīng)及時(shí)采取行動(dòng)依法處置，將糾紛帶出醫(yī)院。同年，江西省也出臺了有關(guān)于糾紛的預(yù)防和處理?xiàng)l例，成為就醫(yī)療糾紛出臺條例的首個(gè)省份。

4非訴訟解決與訴訟解決比較

4.1非訴訟解決

目前，天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)成立7年(以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”)，在這7年當(dāng)中，醫(yī)調(diào)委調(diào)解了絕大部分的醫(yī)療糾紛，據(jù)統(tǒng)計(jì)為天津市發(fā)生糾紛的95%。但是這種調(diào)解的模式也是建立在對醫(yī)療糾紛原因的模糊性上，依靠醫(yī)調(diào)委工作人員以及各大三甲醫(yī)院的專家為醫(yī)療咨詢庫，通過咨詢、研究、比較等工作，來分析并確認(rèn)醫(yī)院存在的問題，在醫(yī)院認(rèn)可的情況下，醫(yī)調(diào)委在做患者家屬的工作，最后得到雙方的認(rèn)可并達(dá)成賠償協(xié)議，其中保險(xiǎn)公司也適當(dāng)參與意見。這種調(diào)解辦法的優(yōu)點(diǎn)是省時(shí)、省力、省錢，并且在醫(yī)患雙方不是很激烈的情況下快速解決矛盾。但是缺點(diǎn)也是顯而易見的，那就是對糾紛結(jié)論的判定上存在一定的差距。

4.2訴訟解決

法律訴訟解決辦法是一個(gè)比較漫長的過程，患者家屬通過立案，走鑒定(醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定)。天津市高級人民法院在2012年了174號內(nèi)部文件，規(guī)定天津市基層法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，必須經(jīng)過天津市醫(yī)學(xué)會(huì)范圍的專家鑒定，明確原因以及責(zé)任后，再由法院來做最終判決。這種處理辦法優(yōu)點(diǎn)就是能夠明確原因以及責(zé)任，這樣醫(yī)患雙方就能依據(jù)鑒定結(jié)果賠償和得到應(yīng)有賠付，醫(yī)院也可以分析鑒定結(jié)果來吸取教訓(xùn)，防止同類問題再次發(fā)生。但是這種解決機(jī)制患者家屬會(huì)經(jīng)歷一個(gè)漫長的等待，基本上通過法律訴訟解決至少兩年才能得出結(jié)果。

4.3兩者對比

醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療損害鑒定是我國目前醫(yī)療糾紛解決方式的重要一個(gè)過程。在法律訴訟、協(xié)商、調(diào)解等方式相比，醫(yī)學(xué)鑒定可以明確原因，有著不可替代的優(yōu)勢和特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)鑒定可以有效的保持中立性、權(quán)威性，最重要的是專業(yè)性。它可以彌補(bǔ)調(diào)解等對糾紛的事實(shí)以及最終結(jié)果把握不準(zhǔn)等不足。而非訴訟解決機(jī)制也有著快速、省錢等優(yōu)點(diǎn)，能迅速解決矛盾而不激化矛盾。而且非訴訟解決機(jī)制已經(jīng)解決了絕大部分的醫(yī)療糾紛，在解決的數(shù)量上是領(lǐng)先法律訴訟的，但是從明確原因以及責(zé)任的結(jié)果來看，訴訟機(jī)制還是有自己的優(yōu)勢。

5小結(jié)

創(chuàng)造一個(gè)好的醫(yī)療環(huán)境，首先，應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員的行為出發(fā)，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，其次，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障制度，保險(xiǎn)公司通過向醫(yī)院征收保費(fèi)，達(dá)到醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，在通過第三方調(diào)解，來為患者找出醫(yī)院在整個(gè)治療行為過程中是否存在過錯(cuò)或者過失，在通過法律法規(guī)的規(guī)定來對患者進(jìn)行賠償，這樣能有效的保證患者的最大利益。在維持兩種機(jī)制并持續(xù)改進(jìn)中，我國已經(jīng)在醫(yī)療糾紛中取得了顯著的成就。

作者:張立 單位:天津市第四醫(yī)院醫(yī)政科

醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制分析:醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的優(yōu)化

［摘要］

以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關(guān)注。從倡導(dǎo)引入醫(yī)療資訊和醫(yī)療行為透明化的公開揭露機(jī)制入手，在加強(qiáng)醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制制度保障的同時(shí)，主張鑒定程序先行并對外公布鑒定內(nèi)容，通過確立無過失補(bǔ)償制度來分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以建立保障患者了解傷害事實(shí)的權(quán)益與維護(hù)醫(yī)療專業(yè)自主性、有效化解醫(yī)療糾紛的訴訟外解決機(jī)制。

［關(guān)鍵詞］

患者安全;醫(yī)療糾紛;訴訟外解決機(jī)制

建立一套有效的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制———ADR是近年來我國公共衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域努力的主要方向。訴訟外糾紛解決機(jī)制能為醫(yī)患雙方提供一個(gè)相對緩和的溝通平臺以進(jìn)行對話和協(xié)商，簡單的事實(shí)認(rèn)定取代了訴訟中之嚴(yán)格舉證責(zé)任，使醫(yī)患雙方得以自身直接參與糾紛的解決，從而達(dá)到最低費(fèi)用完成、快速糾紛解決的目的。ADR的發(fā)展反映出這一時(shí)代中理念之變化———從對錯(cuò)之爭走向爭取雙贏之結(jié)果［1］，這也符合當(dāng)代世界各國的共同需求以及社會(huì)治理和司法改革的目標(biāo)。

1患者安全及我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的研究現(xiàn)狀

以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關(guān)注。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出:“患者安全處于新醫(yī)改政策所要達(dá)成的長遠(yuǎn)目標(biāo)之首位。”從患者安全視角思考和論證醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制，藉以緩和或消弭醫(yī)患關(guān)系之緊張沖突氛圍，能夠?yàn)榻?gòu)有效可行之醫(yī)療糾紛化解機(jī)制的理論與實(shí)踐提供一個(gè)獨(dú)特的戰(zhàn)略視角。國際上，患者安全立法源于管理科學(xué)上的一個(gè)驚人發(fā)現(xiàn):“絕大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)并非由醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人過失所導(dǎo)致，而是由誘導(dǎo)人們犯錯(cuò)誤或未能采取防止不良事件的錯(cuò)誤的系統(tǒng)、流程和各種條件造成的”［2］。因此，患者安全事件最好的阻止辦法是重新設(shè)計(jì)各級醫(yī)療保健系統(tǒng)或流程，使個(gè)人犯錯(cuò)更難，做對更易，以防患于未然［3］。這就需要摒棄侵權(quán)責(zé)任法強(qiáng)調(diào)行為人個(gè)人責(zé)任的傳統(tǒng)思維定勢，建立有利于患者安全的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。鑒于醫(yī)療傷害的社會(huì)影響日趨擴(kuò)大，患者安全已受到世界衛(wèi)生組織(WHO)和歐美國家的高度關(guān)注，并形成了以促進(jìn)“患者安全”為中心的醫(yī)療糾紛解決新思維:大力促進(jìn)醫(yī)療糾紛適用訴訟外解決模式，鼓勵(lì)調(diào)解和早期提供解決方案的形成，適用較彈性的方式促進(jìn)醫(yī)患雙方對話;通過開展醫(yī)療責(zé)任制度替代方案的示范項(xiàng)目為受傷害患者提供迅速補(bǔ)償;通過信息反饋機(jī)制檢討、避免日后重復(fù)發(fā)生類似的醫(yī)療損害。

現(xiàn)今國內(nèi)關(guān)于患者安全和醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制有很多研究成果。其中，醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的研究主要集中在認(rèn)知醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀、分析其背后成因、探索可能的解決渠道方面，尚未發(fā)現(xiàn)集中或有意識地對如何利用醫(yī)療糾紛正面功能的研究，即缺乏足夠的意識去挖掘這些糾紛所包含的信息來對糾紛化解機(jī)制進(jìn)行有效的改進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)患糾紛能量的轉(zhuǎn)化使之成為促進(jìn)患者安全的機(jī)會(huì)和力量［4］。患者安全的研究則主要圍繞醫(yī)療安全管理和患者安全立法的角度展開，而從“患者安全”角度對醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的研究則不夠系統(tǒng)和深入。這種研究現(xiàn)狀在現(xiàn)實(shí)中的具體表現(xiàn)可歸納如下:一是協(xié)商功能的弱化，即協(xié)商機(jī)制中存在于醫(yī)患之間不公開、不平等的資訊落差使醫(yī)療糾紛的化解困難重重;二是缺乏從患者安全角度統(tǒng)一協(xié)調(diào)的相關(guān)制度配置，以利用醫(yī)療糾紛所包含信息來對糾紛化解機(jī)制進(jìn)行必要的修正，達(dá)到從源頭上控制醫(yī)療糾紛發(fā)生、保障患者安全的效果;三是欠缺從根本上防范醫(yī)療差錯(cuò)、化解醫(yī)療糾紛的法律制度和實(shí)施機(jī)制，如缺少侵權(quán)責(zé)任法框架下可替代的其他解決方案。

2我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的優(yōu)化措施

目前我國醫(yī)療糾紛數(shù)量持續(xù)攀升，而醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)訴訟機(jī)制在解決醫(yī)患糾紛時(shí)往往表現(xiàn)乏力，有限的司法資源難以應(yīng)對“訴訟爆炸”下醫(yī)患與日俱增的司法需求［5］。因此，如何結(jié)合醫(yī)療糾紛的自身特點(diǎn)，發(fā)展和完善醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制:一方面使醫(yī)生從事危險(xiǎn)工作時(shí)能本著醫(yī)學(xué)良知擔(dān)當(dāng)責(zé)任，倡導(dǎo)醫(yī)療資訊和醫(yī)療行為透明化，另一方面讓醫(yī)患雙方能在公平完善的糾紛解決體制下，迅速填補(bǔ)醫(yī)療無過失損害，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，改善患者安全與醫(yī)療品質(zhì)，乃是醫(yī)患關(guān)系規(guī)范化、法治化之重要課題。

2.1加強(qiáng)醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的制度保障首先，引入公開揭露機(jī)制作為醫(yī)療糾紛和解及調(diào)解機(jī)制的優(yōu)化策略。公開揭露機(jī)制(disclosure)，是指當(dāng)醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員以開放、誠實(shí)態(tài)度與方式，向患者及家屬揭露醫(yī)療事件和說明補(bǔ)救方式，并針對醫(yī)療差錯(cuò)、缺失進(jìn)行調(diào)查與改善。從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，避免未來再度發(fā)生［6］。自1987年美國肯塔基州萊新頓市的退伍軍人醫(yī)學(xué)中心首次運(yùn)用公開揭露機(jī)制成功協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療糾紛的賠償支出之后，其他鄰近各國如英國、加拿大以及澳大利亞等其他國家紛紛效仿著手推動(dòng)類似機(jī)制并已取得一定的實(shí)效［7］。我國應(yīng)引入公開揭露機(jī)制作為創(chuàng)新醫(yī)療糾紛和解、調(diào)解解決機(jī)制的契機(jī)，推動(dòng)公開揭露機(jī)制成為個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一種替代性解決方案，可作為我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制中的一種院內(nèi)協(xié)商模式。讓醫(yī)方以公開、透明的態(tài)度面對醫(yī)療差錯(cuò)確實(shí)存在的事實(shí)，向患者道歉并提供適度的補(bǔ)償，同時(shí)從中學(xué)習(xí)如何面對醫(yī)療差錯(cuò)所造成的影響以及如何經(jīng)由改善、預(yù)防再發(fā)生。其次，通過立法禁止醫(yī)患雙方私密和解和簽訂所謂的“保密條款”。在醫(yī)療糾紛和解與調(diào)解過程中的此種行為將妨礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從不良事件中學(xué)習(xí)，不利于重新設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之諸種要素［8］。用法律手段去除這些“捂蓋子”做法將有助于我國醫(yī)療糾紛的處理由秘密文化走向開放文化，有利于改善患者安全。再次，為了鼓勵(lì)醫(yī)生誠實(shí)面對醫(yī)療差錯(cuò)，應(yīng)逐步推行允許醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息披露、道歉和表達(dá)遺憾的相關(guān)法律和制度，而他們的話語并不會(huì)在法庭上作為不利于他們的訴訟證據(jù)［9］。以提供醫(yī)患雙方溝通對話之機(jī)會(huì)，使醫(yī)生有機(jī)會(huì)詳細(xì)說明醫(yī)療處置之過程，亦可使患方經(jīng)過對話解答疑惑，協(xié)助其平復(fù)心情，最終提高和解與調(diào)解的成功概率。

2.2鑒定程序先行且公布鑒定內(nèi)容醫(yī)療糾紛的最大爭議焦點(diǎn)在于醫(yī)療傷害是否應(yīng)由醫(yī)方負(fù)責(zé)及可否獲得合理的賠償。因此，現(xiàn)階段合理之醫(yī)療糾紛解決機(jī)制需要具有讓多數(shù)人信服之責(zé)任厘清功能，醫(yī)療鑒定就有此重要功能。我們認(rèn)為，醫(yī)療糾紛應(yīng)采強(qiáng)制鑒定程序。即在調(diào)解程序中進(jìn)行強(qiáng)制鑒定，并將鑒定工作交由專業(yè)醫(yī)學(xué)會(huì)。主要理由有二:其一，強(qiáng)化調(diào)解效果。醫(yī)療糾紛問題在于事實(shí)真相難明，雙方各執(zhí)一詞且觀念落差懸殊，如果沒有經(jīng)過有效的專業(yè)意見判斷，雙方在調(diào)解過程是很難達(dá)成合意，勢必造成調(diào)解程序空轉(zhuǎn)，浪費(fèi)社會(huì)資源，徒然在現(xiàn)行被廣泛運(yùn)用的調(diào)解程序上疊床架屋。調(diào)解過程先行鑒定程序，不只讓雙方當(dāng)事人對于事實(shí)真相有初步認(rèn)識，調(diào)整對案件的看法，從而選擇有利自己的方式進(jìn)行協(xié)商，調(diào)解成功的機(jī)率可能大幅增加。“德國醫(yī)療糾紛調(diào)解成功率高，就是因?yàn)閷㈣b定程序加入調(diào)解過程，透過鑒定結(jié)果的呈現(xiàn)，說服雙方當(dāng)事人合意調(diào)解”［10］。其二，實(shí)質(zhì)上的紛爭一次性解決。當(dāng)專業(yè)鑒定意見出爐，雖然并非如仲裁般具有終局決定之效果，但不容否認(rèn)的是，鑒定結(jié)果對于訴訟勝敗具有關(guān)鍵性的影響。且從實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)可知，不論采取民事或刑事訴訟，鑒定程序幾乎都是不可避免的環(huán)節(jié)，不如將鑒定程序提早于ADR運(yùn)行，更可能讓糾紛一次性解決。簡單而言，既然終局解決醫(yī)療糾紛勢必進(jìn)行醫(yī)療鑒定，何妨讓醫(yī)療鑒定在程序的最前端進(jìn)行。此外，不論調(diào)解結(jié)果如何，醫(yī)學(xué)會(huì)在完成鑒定報(bào)告后，應(yīng)將報(bào)告涉及個(gè)人隱私部分去除后公之于眾以接受外部監(jiān)督，經(jīng)由不同意見之討論反饋。如果涉及現(xiàn)行醫(yī)療準(zhǔn)則不完善之處，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)研擬改進(jìn)，重新制定符合科學(xué)及現(xiàn)況之醫(yī)療準(zhǔn)則，并將之納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育之首要目標(biāo)及提醒避免再次犯錯(cuò)。公布結(jié)果除了達(dá)到醫(yī)療準(zhǔn)則之再次確認(rèn)及修正外，也可以讓外界了解現(xiàn)今醫(yī)療之局限，減少公眾的過度期待，逐步降低醫(yī)患間觀念之落差，增進(jìn)社會(huì)對醫(yī)療領(lǐng)域的認(rèn)同，其教育意義實(shí)屬重大。

2.3確立醫(yī)療損害無過失補(bǔ)償制度作為過錯(cuò)原則的補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任能否像機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車、行人發(fā)生交通事故(駕駛者)責(zé)任一樣而適用無過錯(cuò)原則?回答是否定的，因?yàn)槟菢訉⒉焕诟纳票疽褔?yán)峻的醫(yī)療安全形勢。更加安全的醫(yī)療服務(wù)體系需要在不斷糾正系統(tǒng)差錯(cuò)的過程中逐步建立。對是否有過錯(cuò)不加過問，無疑喪失了這一筆提高患者安全的寶貴財(cái)富。因此，我國醫(yī)療責(zé)任應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持過錯(cuò)原則為主，僅在不可避免的并發(fā)癥等特殊情況下適用無過錯(cuò)原則［11］。無過失醫(yī)療損害是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在過失卻造成損害后果。就醫(yī)師角度而言即“無過失者無責(zé)任”，并且就患方來說是既友善又迅速的補(bǔ)償制度。醫(yī)療損害無過失補(bǔ)償制度能夠讓醫(yī)師在無后顧之憂的情況下誠實(shí)地提供患者安全事件的事實(shí)訊息，從而建立起一套完整的患者安全事件反饋系統(tǒng)，避免醫(yī)師重復(fù)再犯，以提升醫(yī)療品質(zhì)。適用無過失補(bǔ)償制度首先涉及到立法層面的問題，即在出資主體、籌資機(jī)制、組織構(gòu)架、運(yùn)行主體、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償程序方面的制度設(shè)計(jì)會(huì)對相關(guān)主體的切身利益形成重大影響，應(yīng)通過立法建立起能夠調(diào)整政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及其他相關(guān)主體之間多方面關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和補(bǔ)償機(jī)制，確保無過失補(bǔ)償機(jī)制的建立和運(yùn)行都在法制軌道內(nèi)規(guī)范進(jìn)行。而且，基于社會(huì)連帶理念，無過失補(bǔ)償制度應(yīng)定位為對遭受醫(yī)療損害的患者提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障制度。在全社會(huì)范圍內(nèi)分擔(dān)無過失醫(yī)療損害有利于實(shí)現(xiàn)對患者的充分救濟(jì)。該制度的資金來源應(yīng)涵蓋盡可能廣泛的群體，所以應(yīng)建立無過失補(bǔ)償基金、患者就診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及商業(yè)性醫(yī)療意外保險(xiǎn)等多項(xiàng)配套制度。

作者：吳英旗 單位：華北理工大學(xué)文法學(xué)院