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[中圖分類號]R47 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-151-02

護理評估是研究診斷個體或家庭現存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科，是有目的、有計劃、有系統地收集資料的過程，是護理程序的首要環節[1]。護理評估活動貫穿在護理活動的全過程，護理評估活動的科學性直接影響對病情的正確判斷和引導護理措施，全面而正確的評估是保證高質量護理的先決條件。目前新護士臨床實踐中進行護理評估的方面尚存在著許多問題，必須給予重視和解決。

1主要問題

1.1缺乏溝通與交流的技巧

有效的溝通與交流是取得病人的信任、建立良好的護患關系的前提和基礎。而很多新護士在進行護理評估時，卻不能有效地應用溝通及交流技巧，造成護患距離，病人不能信任地將真實想法和心理反應說出，影響護理評估效果。在采集病人健康史過程中，語氣態度過于生硬、刻板，缺乏自然、靈活和變通，不會運用恰當的詞語作系統的描述。

1.2查體手法欠正確

查體手法不夠準確，對陽性體征的識別能力及意義判斷不足，甚至敷衍了事，這是目前新護士進行護理查體過程中普遍存在的問題。如在腹部四步手法觸診中，未掌握如何觸診；肝脾觸診中不會配合呼吸正確進行，體查的正確率較低。而在心肺體查中，有些新護士敷衍了事，只是做動作給導師看，并未真正認真地進行查體。一些新護士即使病人存在陽性體征也難于發現。

1.3思維局限，缺乏整體意識和綜合分析判斷病人資料的能力

新護士在進行護理評估時，思維局限，如在分析健康問題時，只注重生物因素，而忽略社會、心理因素影響，對病人提供的資料缺乏分析判斷能力。如病人自訴無高血壓，但測得血壓為20.0/13.3 kPa時，新護士不會評判性分析主、客觀資料，作出正確的判斷。

1.4沒有從護理的角度去全面評估病人

新護士在護理評估時，往往是從醫療的角度，而非護理的角度去評估病人，評估后歸納的結果是醫療診斷而非護理診斷。例如：對一主訴頭痛的病人，新護士評估了頭痛的性質、部位并測血壓后，往往是得出高血壓的醫療診斷，而對頭痛是否引起心理、休息等變化，有無睡眠形態紊亂、恐懼等護理問題卻沒有作出相應的評估與判斷。

2原因

2.1溝通的氛圍不足

目前的新護士多為獨生子女，周圍環境接觸的是父母、老師、同學，關系較簡單，容易處理。在學校時與外界交往不多，社交與交流機會不足。在學校專業課學習過程中，操作對象又是模型人。工作評價中對新護士溝通能力的培養未提出相應的要求及目標，使新護士缺乏與病人溝通的意識及技巧[2]。

2.2對護理查體缺乏質控要求及實踐

以往對新護士的查體技能多局限于測生命體征，而對有效地運用其他查體技能來系統地評估病人的資料沒有質控要求，新護士在工作中缺乏查體實踐，有些新護士甚至抄襲醫生的查體結果。

2.3應試型教學限制了新護士的思維

新護士在長期應試型教學的影響下，思維和想象力受到很大程度的限制，致使新護士在分析資料時思維局限，就事論事。

2.4缺乏對護理評估重視且思維方式又受“醫療化”的束縛

受傳統醫學觀念的影響，臨床上普遍存在重醫療評估而輕護理評估的現象，護理評估未引起新護士足夠的重視，如有新護士說：“只要我跟病人說上三句話，我就能把病人所有的護理診斷寫出來”[3]。部分新護士的思維受“醫療化”的束縛，認為問病史及查體只是重復醫生工作，沒有護理特色可言，導致不能從護理角度去全面評估病人。

3對策

3.1改善溝通環境，增加溝通機會

怎樣增進新護士的人際溝通技巧？我們主張，為新護士創造交流機會，增加交流技巧理論授課和交流技巧的訓練內容，通過人際交往實踐，提高新護士的交往能力，并制訂溝通的目標和標準，新護士的導師在實踐中應注意監督和評價新護士溝通的準確性和有效性，而不僅僅限于對技能作出評價，要將溝通能力的培養作為新護士培養的重要部分[2]。

3.2加強護理查體技能培訓并納入質控要求

可采用演示法教學，學習各系統的體檢技能，并在實踐中不斷強化、提高[4]。用望診、觸診、叩診、聽診的方法收集病人的資料，對所管病人入院時進行全身系統的護理查體，然后每天根據病情做相應的護理查體，并向新護士強調護理查體是一種很好的非語言交流技巧，通過這種病人與護士雙方都容易接受的自然觸摸方式，縮短護患之間的距離，利于護患關系的建立[2]。從而使新護士有壓力并樂于進行護理查體實踐，達到提高新護士護理查體手法的正確性、熟練度及結果的準確性的目的。

3.3建立科學的評估思維

科學的診斷是在掌握大量的客觀資料的基礎上的一種經過歸納、演繹、分析、推理等邏輯思維過程后作出的判斷。長期習慣于流水作業的新護士，在機械作業的單向思維水平上改變思維方式還比較困難；從按醫囑、常規辦事，到主動幫助病人思考并解決問題而感到力不從心；從整體人的角度評估病人身心反應的問題還不具備相應的知識和經驗。為此，培養新護士科學的思維能力，已經首當其沖地成為我們的主要目標。一方面可通過各種途徑的在職學習提高自身的知識內涵，另一方面加大力度實施護理三級查房，通過大量病歷資料的討論、分析和判斷，幫助新護士學會分析、思考和判斷問題的方法，是培養護士思維能力的一個有效的途徑[5]。

3.4加強新護士對護理評估重要性的學習， 注重培養新護士評估時的護理思維

采用講解的方式，讓新護士認識護理評估的重要性。護理評估不同于醫療評估，而是采用觀察、會談、查體的形式，獲得病人生理、心理、社會、文化、精神各方面的整體資料，并對資料進行核實、組織、分類及記錄。只有做好護理評估，才能繼續實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理[4]。評估時可按某一理論（如戈登的11種功能性健康形態、Maslow的人類基本需要層次學說等）為指導制訂護理評估表，指導新護士在收集資料過程中，避免傳統的“醫療化”思維的束縛，而是以現代護理思維為指導，要求新護士必須學會系統地獲得資料，從而使新護士的臨床思維更明確、更集中地導向護理診斷，而不是醫療診斷，使護理評估突出護理特色。

[參考文獻]

[1]劉咸璋.健康評估[M].上海：上海醫科大學出版社，1998.10.

[2]陸愛平，陸佩云.從整體護理角度分析護生畢業操作考試中存在的問題及對策[J].中華護理雜志，1999，34(4)：226-227.

[3]繩宇.護理教育中影響整體護理實施的2個突出問題[J].實用護理雜志，2000，16(6)：2-3.

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我校近年來實行了成人護理學課程教學模式的改革，學生在學習了醫學基礎和臨床基礎課后，早期進入臨床見習，增加了實踐的機會。臨床典型病例討論這一生動有趣的學習形式，也成為臨床實踐中培養護理本科生進行病史采集、掌握相關疾病臨床表現及護理觀察要點、制訂切實可行及針對性強的護理診斷和護理措施等臨床綜合能力的重要教學活動之一。其程序是事先選擇相關疾病的典型病例，安排學生進行病史采集、相關體格檢查，并進行歸納總結，提出自己的護理觀察要點，制訂相應的護理診斷和護理措施。教師按照教學目的進行引導，組織學生就病史采集的完整性、相關陽性體征、臨床護理觀察重點、護理診斷和依據以及護理措施的制訂等進行充分討論，并有的放矢地進行輔導。在呼吸科臨床見習帶教中，通過病例討論方法的實施，能使學生鞏固所學的基礎理論知識，并與臨床具體病人相結合，培養學生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學習效果。下面將我們呼吸科開展典型病例討論教學的體會總結如下。

一、加強基本技能訓練

在臨床護理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對性地實施有效護理措施等技能是一個護士的基本素質，也是學生綜合能力培養的重要內容。雖然護理本科生已經經過了診斷學及成人護理學的學習，但因學生缺乏實踐經驗，問診的技巧及體格檢查正規性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對疾病的具體臨床表現、可能出現的相關并發癥、護理觀察重點等不能詳細、正確地進行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強調臨床基本技能的訓練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規范化和系統化、陽性體征的正確描述等，對學生存在的缺點和不足嚴格地加以糾正。

呼吸科臨床病例討論選擇的內容以呼吸科的常見病、多發病為主，如COPD、肺炎、自發性氣胸等。由于呼吸系統疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強等特點，要求學生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學習呼吸系統疾病在臨床表現方面的差異性。例如呼吸系統疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，如果僅知道三大臨床表現，而不知道不同的呼吸系統疾病相關臨床表現的具體差異，則不利于對所學知識的掌握。弄清了咳嗽時間的長短，咳嗽的性質是干咳還是有痰，咳嗽的規律是陣發性還是持續性，與氣候及季節的關系；痰液的性質特點是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會發現盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，但各種疾病的三大臨床表現各有其具體特點，發現和認識這些差別，將會使學生對所學的理論知識有深入的理解。

二、培養學生的臨床思維能力

臨床思維是臨床護士利用基礎醫學和護理學知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進行歸納總結，在此基礎上建立疾病的護理診斷并實施有效護理措施的一種邏輯方法。當學生進入臨床見習時，往往會出現以下情況：一是診斷時往往只考慮一兩個癥狀即用所學的護理診斷往病人身上套，未進行詳細分析，這時教師要加以引導，拓展思路，把科學的思維方式作為教學工作的指導，在給學生解惑的同時，使學生受到一次科學方法上的訓練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護理措施，但缺乏針對性，不夠深入、具體。這時教師應幫助學生進行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強學生的信心。結合病例，針對學生的每一分析步驟，提出問題，進行層層剖析，抓住主要矛盾進行引導，培養其臨床思維能力。如討論COPD時，討論的重點是臨床表現、相關誘因、主要治療、相關并發癥、護理診斷及具體護理措施，我們要引導學生按下列思路進行思考：病人的發病過程如何病人的生活習慣、工作環境該病人有哪些臨床表現采取了哪些治療措施要保證各項治療措施取得預期效果，護理上應采取哪些干預措施這位病人可能會出現哪些問題如何通過護理觀察及時發現問題，處理問題怎樣做好該病人的相關疾病宣教？從而起到以點帶面，將所學的知識融會貫通的作用。同時也使理論與實踐有機地結合起來，促使學生完成從感性認識到理性認識的飛躍。

三、培養學生自主學習的能力

通過病例討論的教學過程，我們不僅要教給學生相關的理論、具體的問診方法，更應該注意培養學生獲取知識和運用知識的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學生認真準備，準備的內容包括與病例相關的醫學基礎及臨床護理知識，近年出版的有關書籍，上網查詢相關護理論文等，歸納總結出關于具體疾病的認識，提出自己的見解，這種全面查詢相關知識的過程，有助于提高學生對資料檢索、邏輯分析的能力，培養她們的獨立性和創造性，減少她們對教師的依賴，從而培養她們較強的自主學習能力，整理、歸納新知識、新信息的能力。病例討論時，我們更要充分發揮學生的主動性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補充、總結。只有這樣，學生對教師的糾正和講解才更能領會，才能掌握好重點內容，印象也會尤其深刻。學生由此學到的不只是一招一式，而是學會了舉一反三。經過積累，學生會逐漸形成獨立思考的習慣，提高解決問題的能力。

臨床護理學是一門實踐性的學科，只有通過臨床實踐和理論的結合，以學生臨床思維培養為重點，開闊學生的視野，才能培養出高素質的護理人才。從這個意義上講，臨床典型病例討論教學法訓練了學生的基本功，培養了其正確的思維方法及對病情的觀察和實際處理能力，不失為一種將醫學基礎和臨床初步實踐有機結合起來的有效途徑。

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護理個案為學生整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學生根據資料進行護理評估，提出護理問題，并制定相應護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業特色，避免直接摘抄醫療案例。我們按“簡要病史―醫療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現病人健康問題的相應表現反映在護理體檢內容中，學生可根據護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓練。結合外科護理教學，我們編寫了多例個案，如顱腦損傷護理個案：男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS平分7分，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。

（二）護理個案教學

教學之初個案教學應以課堂教學為主，待學生熟練后則可作為課后自學練習，教學內容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習時學習、提高。

1.護理評估

投影打出個案，教師結合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源、護理體檢內容，啟發學生分析個案中護理體檢資料，指導學生按臨床廣泛應用的Margory Gordon的11個功能性健康形態分類，然后與正常健康形態比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據。如上述個案中，可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7;（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分;（3）右耳流出淡血性液體，量不多;（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學習護理評估時，教師應強調從整體護理思想出發，收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。

2.護理診斷/問題

教學時，首先必須使學生明確護理診斷/問題定義，避免與醫療診斷混淆。護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反映的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應是由護士負責的，而醫療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。

如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內壓增高引起的腦缺氧的反應，不能據此診斷為“顱內壓增高”。根據個案資料，學生討論后認為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內壓增高有關;（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關;（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關。做出護理診斷/問題后應進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式;（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學生提高護理診斷的準確性。

3.預期目標

目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常。”制定目標時應注意：目標的主語是病人而不是護士;目標應是護理范疇內的，是可以通過護理措施達到的;目標應具有實現性、可行性。

4.護理措施

護理措施指幫助病人實現預期目標的護士行為，是確立護理診斷＼問題與目標后護士行為的具體指導。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導學生圍繞護理診斷＼問題、相關因素、預期目標采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷＼問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質q4h;二做，禁止堵塞、沖洗耳道;按醫囑使用抗生素;三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應考慮到具體性、指導性，不僅有利于病人，還使護士護理同一病人時有據可循。

二、效果

外科護理學教學前，我們對99級護理班106名學生做了護理程序知識測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃，診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷＼問題與醫療診斷混淆、預期目標不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學理論教學結束時，我們再次對學生進行了測試，90%以上的學生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學生普遍反映護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。

三、討論

（一）個案練習能培養學生專業化的思維方式，使學生習慣于按護理程序模式進行護理。迄今為止，我國護理教育仍較重視醫學知識、疾病的生理病理改變、專科護理的培養，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業學生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業后很難真正做到對病人實施整體護理。

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臨床見習是護理專業學生（以下簡稱護生）走出課堂，邁入臨床的第一步，是理論與實踐結合的橋梁，也是內科護理學教學的重要環節。根據我院護生見習時間短的特點，為作好見習帶教工作，保證教學質量，必須改革傳統的“輸灌式”帶教方法。以下是筆者在多年的臨床見習帶教中探索出的一條全新帶教模式，取得了良好的效果，供大家共同探討。

1.對象

筆者以本院03～06級4個年級共4個班的全日制護生為研究對象，每班48人隨機分成4個小組，每組12人，每次帶教一組，其中每個班的1、3組作為對照組，采用傳統帶教法；2、4組作為實驗組，采用新模式帶教法。兩組學生在見習科室、原有知識水平、年齡等方面的分布狀態相近，由同一教師授課，具有可比性。

2.時間

每周每班4組分別在4個病區（內、外、婦、兒科）見習，內科見習4周一輪回，一學期每組內科見習共4次，每次見習時間從上午8時至11時，共3小時。

3.方法

3.1見習目標重點掌握病史采集技巧，根據病史正確陳述護理診斷并提出相關護理措施，減少與實習內容的不必要重復。

3.2傳統帶教法帶教老師把學生帶到病人病床旁進行病史（僅包括主訴，現病史，既往史及典型陽性體征，以下同）的采集，分析病情（按照教材的編排順序講授護理評估內容：病因、誘因、發病機制、臨床表現及輔助檢查項目），提出合理的護理診斷及相關的護理措施，全過程以教師講授為主，中間加以提問。每次講解1～2份病例，約140分鐘左右，剩余時間學生在病區內自由采集病史。

3.3新法按步驟安排見習過程：第1次見習，要求掌握病史采集方法。每組分成4個小組，每小組3人，各小組分別采集一份病史，時間40分鐘內；然后集中并進行組間討論，各小組匯報病史，并提出修改意見，帶教老師最后總結，理清條緒，并以各小組采集的病史為例講授病史采集的基本思路和技巧，時間80分鐘內；討論完后各小組回原病床完善病史資料，時間30分鐘內；第二次集中討論以鞏固見習效果。第2次見習，練習病史采集技巧并正確陳述護理診斷和護理措施。采集一份病史，時間30分鐘；隨后組間討論以進一步提高學生采集病史的能力，接著要求學生根據病史提出護理診斷及護理措施，時間80分鐘內；隨后回病區繼續完善病史，并根據病人住院期間已實施的護理措施驗證理論知識，時間30分鐘內；第二次集中討論，強化學生臨床見習的技巧。以后的2次見習參照第2次見習的步驟進行，不斷完善和提高學生采集病史的能力，不斷增強學生提出合理護理診斷和護理措施的能力。

4.檢測

4.1檢測方法最后一次見習，指定一個病人配合實驗組和對照組的學生以小組為單位進行病史采集，并寫出一份首次護理記錄，時間60分鐘內。

4.2測評要求按4點要求：①主訴的格式正確，內容與病史相符；②現病史時間先后順序明確；③護理診斷正確陳述[1]；④護理措施合理。

4.3檢測結果見表1

表1實驗組與對照組滿足各測評要求組數

①

②

③

④

03實驗組

對照組

04實驗組

對照組

05實驗組

對照組

06實驗組

對照組

8

2

7

1

7

2

8

3

7

1

7

1

8

2

7

2

8

7

8

8

7

7

7

7

8

7

7

7

8

8

8

7

4.4結論與傳統的“輸灌式”帶教法相比較，新法在提高學生臨床實踐的主觀能動性，培養學生清晰有條理的臨床思維能力方面取得了明顯效果；而在采集的病史上提出合理的護理診斷和護理措施方面沒有明顯優勢。

5.分析

傳統帶教方法注重知識的灌輸，帶教老師在采集病史和分析病情的過程中，思路清晰，內容詳細準確，能根據護生的學習要求全面地指導學生理論聯系實踐。但在整個帶教過程中，護生被動地接受知識，思維受老師牽制，只能緊跟老師的思路走，甚至有很大一部分同學因跟不上老師的思路而走神，以致收獲甚微。即使認真聽老師講解病情的同學也因來不及消化相關知識，常常囤圇吞棗而收獲也不大。雖中間老師會提問以集中學生注意力，但學生因思維跟不上，能有條理回答問題者寥寥無幾。因此，這種帶教模式很大程度上制約了護生學習積極性的發揮以及創造能力的提高和個性的發展，無法達到滿意的教學效果［2］。另外，傳統的帶教模式，學生對老師的依賴性比較強，缺乏與患者溝通的熱情和主動性，語言表達能力及與患者溝通的能力和技巧較差。新法要求學生主動與患者交流，雖“萬事開頭難”，但學生能很快適應這種帶教模式，在病史采集中也經常會表現出人際交往和采集病史思維紊亂的缺點，但老師會在點評時根據具體病例向學生示范怎樣向患者打招呼，怎樣進行自我介紹；指導學生與患者溝通時，應注意說話的藝術，避免用醫學術語，最好用通俗易懂的語言回答患者提出的問題，引導護生注意自己的形象，提倡文明用語、微笑服務，學會尊重患者，掌握與患者溝通的技巧，同時提高自身素質；指導學生根據病情演變的時間規律，有條理性地收集資料等。通過言傳身教指導各小組采集和分析病史，學生跟得上思路，聽得懂講解內容，病史采集和分析中的疑難點也豁然開朗。經多次見習后，學生人際溝通能力增強，并逐漸形成一個比較清晰而有條理的病史采集模式。同時各小組通過橫向評比，有利于形成組間的競爭氛圍，以激發護生的學習興趣和積極性，從被動的灌注式學習轉變為主動學習、主動思維，從而全面提高護生的綜合素質[3]。

新法使學生在見習中主動積極的采集病史，分析病史，逐漸形成有一定條理性的臨床思維，構架起醫學理論聯系實踐的橋梁，在醫學學習中完成承前起后的作用[4]。學生見習結束后的檢測結果顯示，新法見習后的學生對常見內科疾病有較好的掌握，更加深了對課堂講述知識的理解，值得探討和推廣。

參考文獻

1LyndaJuallCarpenito，李寧譯，護理診斷手冊.北京：科學技術文獻出版社，2001，36～42

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1.1方法

1.1.1構建師資組由兒科護理學教研室專任教師2名與濟寧醫學院附屬醫院兒科臨床教師3名共同組建師資組，組長1名。師資組成員均參加過高校教師崗前培訓與濟寧醫學院任課教師預試講選拔，且均取得合格證及授課資格；師資組中碩士研究生學歷3名，本科2名，副主任護師1名，主管護師2名，講師2名，工作年限3～7年。

1.1.1.1制訂兒科護理學教學日歷師資組以教學大綱為依據，制訂兒科護理學教學日歷，包括課程進度、授課章節、授課教師及課時分配，并在新生兒疾病、消化系統、呼吸系統、循環系統、泌尿系統、血液系統、神經系統、感染性疾病、危重癥疾病等章節理論課后設置相關案例教學課。

1.1.1.2收集編寫案例師資組依據教學日歷，結合臨床精心選擇1～2個典型病例，通過對病例進行修整、補充并設計問題，編寫成教學案例。各案例的選擇以圍繞各章節重點疾病、常見病及多發病為原則，問題的設計以突出護理程序的應用為核心。

1.1.1.3課時安排該課程共計6時，其中理論課42學時，案例教學27學時；案例教學共9次，3學時/次，50min/學時，共150min。案例分別是新生兒的護理、嬰兒腹瀉、小兒支氣管肺炎、法絡四聯癥、急性腎炎、缺鐵性貧血、化膿性腦膜炎、麻疹與手足口病、急性呼吸衰竭。兩組使用同一教學日歷開展教學，案例教學所用案例一致，課時相同。

1.1.2課前培訓兒科護理學理論課開課前，師資組對試驗組學生進行理論培訓。培訓以理論授課的形式進行，共計4學時。內容主要包括“六頂思考帽”思維方法的基礎理論知識，“六頂思考帽”思維方法在各領域中的應用，“六頂思考帽”思維方法對護理教學的指導意義，如何將“六頂思考帽”思維方法與護理程序有機結合并運用于臨床專業課（主要是兒科護理學）案例學習。

1.1.3教學方法兩組按照學號順序，依次分組，試驗組每組10名，分為1～4組（第4組為11人）；對照組每組10名，共4組。兩組分別采用不同的教學方法進行案例教學。

1.1.3.1試驗組運用“六頂思考帽”的思維方法，將層次思維與護理程序相結合運用于案例教學，通過制作層次思維圖開展案例學習。具體方法如下。（1）報告案例、引導思考：教師采用PPT或Word的形式報告案例，引導學生運用“六頂思考帽”層次思維方法對案例及其涉及的各項問題進行思考，此過程歷時約10min，具體如下：引導學生運用“六頂思考帽”思維方法進行思考時，應體現思維的“層”“次”結合內涵。層：即用六頂不同顏色的帽子分別代表不同角度或層面的思考，顏色不同，思考的方向即不同。白帽是事實與數據帽，代表客觀思考，案例課上戴上白帽時，學生應剔除任何個人感受，始終以中立、客觀的態度，只關注患者健康的真實事實與過程，通過對健康信息的收集和整理，為后續的判斷（護理診斷）和決策（護理計劃）提供客觀依據；紅帽是情感帽，代表直覺思考，帶上紅帽時，學生可以表現自己的情緒，表達對患者的健康狀況或所需要的護理干預等方面的直覺、印象、感受、預感，并形成觀點與判斷；黃帽是樂觀帽，代表正面思考，意味著價值與肯定，戴上黃帽時，學生從正面考慮問題，探尋各項護理干預的合理性、可行性及有效性，識別護理干預的積極因素，表達自己對護理干預樂觀的、滿懷希望的、建設性的觀點；綠帽是創造帽，代表創造性思考，是新觀點或新方式的代名詞，案例課上帶上綠色思考帽，能激發學生進行創造性思考，增加聯想與想象，培養創新性思維；黑帽是謹慎帽，代表負面思考，意味著謹慎與批判，戴上黑帽思考問題能發現事物的消極因素，闡述事物不正確或不可行的依據，并作出評價；黑帽是理性判斷的思維方式，是評判性思維的代名詞，案例課上帶上黑帽思考，可以幫助學生發現問題，培養評判性思維能力；藍帽是指揮帽，代表冷靜思考，其功能是指揮其他思考帽，控制各帽的使用順序、規則和管理整個思考過程，并負責做出結論。案例教學中帶上藍色思考帽，可以使學生從所思考的問題抽身出來，隨時對整個思維過程進行觀察、調整與控制，把握討論時間，避免偏離主題，使案例討論更有效率［4］。次，即次序、排序。案例分析討論時，思考帽既可單獨使用，也可序列組合使用。單獨使用，如護理評估時運用白帽思考，通過患者客觀真實的健康資料，可幫助學生獲得對患者健康信息的全面了解；護理評價時運用白帽思考有利于學生以患者目前所達到的健康狀態為依據，客觀判斷護理目標是否實現；序列組合使用，如護理診斷時紅藍組合使用以及護理計劃與實施中紅、黃、黑、綠、藍的組合使用。在案例教學中思考帽序列組合使用效果較好，組合使用時序列一般無定式，以能否有效解決問題為前提，根據實際需要合理組合排序即可。如護理計劃中紅、黃、黑、綠、藍的組合使用使護理計劃從紅帽直覺感性的想法，經過黃帽與黑帽理性的分析研究、再到綠帽創造性的補充完善，最終藍帽的確定制訂，步步為營、環環相扣，經過各思考帽的分析論證，有效地保證了護理計劃的合理、嚴密、可行。（2）分析、討論、制圖：各組在組長的主持下圍繞案例，以問題為核心，以護理程序為框架，運用層次思維方法深入展開分析和討論，并認真制作具體詳盡的層次思維圖，此過程歷時約50min。（3）成果匯報：各組按分組順序，由組長結合案例依次對本組的層次思維圖進行詳細的陳述與講解，通過思維圖的展示進行成果匯報，此過程歷時約40min。（4）總結評價：一級評價：即學生自評，成果匯報結束后，各組通過認真闡述本組案例學習的思考路徑，總結本組的層次思維圖所能解決的護理問題與不足，客觀評價本組層次思維圖的優缺點；二級評價：即小組互評，自評結束后，教師組織學生依次對4個組的層次思維圖進行集中分析、討論，在探討中相互學習，取長補短，著重找出各組層次思維圖的優點與長處，缺點與不足；三級評價，即教師評價，結合一、二級評價的結果，教師針對各組層次思維圖的合理性、可行性及有效性分別給予客觀評價，對優點與長處予以肯定與表揚，對存在的問題及缺陷提出修整意見。各組以意見為導向，對本組的層次思維圖進行認真修改完善。此階段歷時約50min。

1.1.3.2對照組采用傳統的案例教學法，即在教師的主導下，學生以護理程序為框架按部就班地對案例進行“平鋪直述”式的分析探討，具體方法為：教師報告案例；各組收集患者的健康資料進行護理評估，確定患者現存的或潛在的護理診斷/問題，并制訂護理計劃；各組長依次總結匯報。

1.2評價課程結束后，師資組對兩組統一進行教學效果評價。

1.2.1理論考核師資組統一組織命題、編排試卷，并詳細制訂評分標準。試卷包括兩部分，第一部分是基礎理論，主要考核學生對兒科護理學基礎理論知識掌握的情況，共計60分；第二部分是案例分析題，共兩題，主要考查學生運用護理程序解決護理問題的能力，共計40分。兩組均使用同一試卷及評分標準。依據得分≥90%×總分為優，80%~89%×總分為良，60%~79%×總分為中，低于60%×總分為差，對兩組的理論考核成績采用分級評價：即基礎理論部分≥54分為優，48~53.4分為良，36~47.4分為中，＜36分為差；案例分析題≥36分為優，32~35.6分為良，24~31.6分為中，＜24分為差；綜合成績（即基礎理論成績與案例分析成績之和）≥90分為優，80~89分為良，60~79分為中，＜60分為差。

1.2.2問卷調查

1.2.2.1問卷設計問卷由師資組就案例學習的目的、方法、預期效果等各項問題對學生進行訪談，結合對本科學生核心能力［5］相關文獻設計而成。由從事護理教育、護理管理、流行病學、統計學的6名專家對問卷內容進行審閱，經小樣本預調查測試后修訂而成，問卷Cronbach’sα系數為0.87，內容效度比CVR為0.8。

1.2.2.2問卷內容問卷包括教學效果（9條）、學習效果（5條）、課堂效率（3條）及職業態度（3條）4個方面，共20個條目。各條目按Likert5級評分法計分，即非常同意5分，同意4分，不一定3分，不同意2分，非常不同意1分，滿分共計100分。

1.2.2.3問卷發放課程結束后，由研究者向兩組統一發放問卷，采用統一指導語，學生單獨逐項填寫，統一收回。共發放問卷81份，收回81份，回收率100%，有效問卷81份，有效率100%。

1.3統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行數據錄入與分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，比較兩組學生考核成績及對教學方法評價的差異。

2結果

2.1兩組理論考核成績（表1）

2.2兩組對教學方法的評價（表2）

3討論

3.1為學生提供了一個全面思考問題的思維框架，有效提高了學生案例教學的效率傳統的案例教學法在教師的主持下，學生以護理程序為框架，按照護理評估-診斷-計劃-實施-護理評價的步驟對案例進行“程式化”的分析探討，教學過程按部就班，缺乏新意，難以激發學生參與的興趣與熱情；同時，由于成績或性格等原因，案例課上學生的表現也千差萬別，一些成績較好，善于表現的學生，往往積極思考，踴躍發言，成為課堂的主角，而一些學生由于成績較差或由于自身不善言談、畏懼爭論，而不敢參與發言與討論，被游離在課堂活動的邊緣，成為尷尬的配角；學生表現的差異大大降低了討論參與的廣度［4］，使教學過程易被少數人把持，不能集思廣益，展開全面分析與充分討論。另外，個別教師對案例教學缺乏認真的準備，沒有規范嚴密的教學計劃，易使案例教學無章可循，陷入混亂，不能對學生的思考進行科學的思維引導，易使討論陷入偏題，或成為“流于形式”、“走過場”［4］。以上種種因素大大降低了案例教學的效率及效果。“六頂思考帽”層次思維案例教學法改變了傳統案例教學的不良現象，該教學方法通過嚴密的教學設計，保證了案例教學有章可循，有條不紊的順利開展；思維的“層”“次”結合，為學生參與案例討論提供了思考角色，建立了思考規則，學生運用此方法進行有規范的、有約束的思考，避免了天馬行空，離體偏題；層次思維與護理程序的有機結合，為學生的案例討論提供了一個全面思考問題的思維框架［6］，促進了學生從多角度對患者的健康狀況進行綜合分析與判斷，加強了學生對患者健康狀況的全面了解，確保學生對案例的分析更全面、判斷更準確、討論更充分，為進一步提出護理診斷、制訂護理計劃、實施護理計劃及評價等工作提供了可靠保證；另外，層次思維有助于引導學生注意力，幫助學生轉換思考角度，將無意義的爭論變成集思廣益的創造，避免以自我為中心，減少爭議與對抗，節省時間，提高案例教學的效率。本研究結果顯示，試驗組理論考核案例分析成績與綜合成績的優良率均高于對照組（P＜0.05）。

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護理診斷與健康教育

護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養的知識和經驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養成良好的生活習慣從而提高生活質量。

護理計劃與健康教育

護理計劃是系統的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現。x

護理評估與健康教育

護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關系，飲酒與肝炎的關系等。通過健康教育可以促使人們養成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。

護理診斷與健康教育

護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養的知識和經驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養成良好的生活習慣從而提高生活質量。

護理計劃與健康教育

護理計劃是系統的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現。

實施與健康教育

實施即護理措施，是對護理對象存在的護理問題進行干預的手段。在實施護理措施時更應該注重對病人的健康教育，因為實施過程即是護理操作的過程，護士可以一邊進行操作，一邊進行健康教育。以高血壓為例，護士在操作過程中應該告訴患者控制血壓的重要性和終身治療的必要性；還應教會病人怎樣正確地測量血壓，以及飲食等方面的指導等，當病人服藥時，護士應告訴患者藥物的名稱、劑量、用法和不良反應，以及不良反應的預防和處理措施等方面的知識；同時，還應告訴患者服藥的依從性和維持性的必要性等。這些都可以在進行護理的操作過程中完成。

評價與健康教育

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中圖分類號：R921文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-290-01

【Abstract】 comprehensive and systematic health assessment is the basis for correct use of nursing procedures, health assessment of the accuracy or otherwise of a direct impact on the implementation of effects of nursing procedures. "Biological - psychological - social" model of development of modern medicine, the concept of people's health changes, more urgent demand for highly qualified nurses. Should have skilled operational skills and critical thinking and effective communication skills have made requests. The implementation of patient-centered, process-based nursing holistic nursing care has become today's nursing philosophy. Nursing students in a gradual, continuous cycle of dynamic process, a comprehensive, systematic and accurate health assessment to ensure quality of care.

【Key words】 holistic nursing care; nursing students; health

健康評估是護理基礎課程與臨床護理學科的橋梁課，研究護理對象主觀和客觀資料，是診斷個體或家庭護理對象現存或潛在的健康問題反應基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。全面、系統、準確的健康評估是有效護理的前提，是確定護理診斷的基礎，也是制定、實施護理計劃的可靠依據和提高護理質量的重要保證。護理人員對健康評估的理解和掌握程度，直接影響護理實施效果。提高護理人員整體素質，必須提高健康評估能力，突出護理特色，強化整體護理觀念，生理-心理-社會模式和功能性健康型態兩個方面收集健康史，圍繞患者進行身體評估，結合其他資料，對患者現存或潛在的有關健康或危險性問題的反應，做出正確護理診斷，培養護生監測和判斷病情變化的能力。

1 健康評估在臨床護理工作中的發展

1.1樹立正確的健康評估新理念

社會進步和醫學模式轉變，整體護理與護理程序應用和發展，健康評估作為一門新興的、正處于發展初期的年輕科學崛起。護理工作逐步走向整體護理，重視評定、處理心理和社會問題，幫助患者獲得良好的社會適應能力，體現世界衛生組織（WHO）關于健康所提出的概念與內涵。

1.2 重視健康評估知識與技能的普及教育

健康評估能力的高低反映一位專業護理人員綜合技術水平的高低[1]。不同等級醫院、學歷、職稱、年齡、護齡、科室等對護理人員進行健康評估能力比較，發現目前國內護理人員普遍對健康評估認識與重視不足，醫療與護理角度混淆現象。大多數認為臨床護理中做得較少，所以未引起足夠重視。我院高職護理學生學習這門課程時，給予足夠重視，合理課時數，臨床見習，理論與實踐教學合理配比，實行教與學一體化教學模式，加強實踐技能考核，組織健康評估相關知識及技能的培訓，充分發揮傳、幫、帶作用，理論和技能與臨床工作有機結合，準確和規范地掌握體格檢查方法，在護理查房、教學查房及病案分析中，活學活用，培養臨床思維模式，為21世紀培養新一代高素質護理人才。

1.3 思維模式的適時轉變，樹立“整體”觀念

現代醫學模式強調服務對象是一個整體的人，不僅是軀體還包括心理和社會，達到身心健康。社會經濟快速發展，人們面臨各種競爭與挑戰，生活壓力越來越大，人際關系日趨復雜，心理、社會、行為方式、環境等因素對健康影響越來越明顯，成為評價個體健康狀況重要因素。比如在腦出血患者護理中，心理康復就十分重要，有助于消除不良心理刺激，防止心身疾病惡性循環，有助于協調各種關系，患者適應陌生環境，增加醫護人員信任，有助于發揮藥物和手術療效，有助于調動患者主觀能動性，積極主動地做好自我護理[2]。正確建立護生思維模式，可逆性批判性思維方式，從“整體”觀念出發，正確看待現存或潛在的問題，“發現問題-找出問題-提出問題-解決問題”系統化思維模式，提高護生解決臨床護理工作問題的能力。

2 健康評估中護生存在的問題及對策

2.1 糾正模糊認識

護理教育中“護理程序"、“整體護理"、“以患者為中心"等詞語并不陌生，多元化教學方式提高理解與接受新事物能力，調動學習興趣，解決實際問題。例如：采集健康史不知如何著手，不知道該問什么?怎么去問?面對病人手足無措，交談時三言兩語便結束談話，得不到重要資料，甚至干脆直接帶著入院評估表，對著表格項目見一項問一項，一邊問一邊記錄，得來資料不全面或欠真實。收集資料從主訴開始，有目的、有層次、有順序詢問，整理分析，做出正確護理診斷，運用護理程序實施整體護理。及時找出患者目前主要問題，即現存問題，挖掘潛在的有關于健康或危險性問題，即醫護合作性問題。現存問題及時解決處理，潛在的有關健康或危險性問題積極預防，有效地避免潛在并發癥的發生。

2.2 運用角色轉變換位思考，增進護患之間的有效溝通

采集健康史護生缺乏與患者有效溝通，面對問題不善思考， 抓不住要點，主次不分。運用馬斯洛人類基本需要層次論、戈登功能性健康型態、按NANDA分類法II的13個領域三種方法進行歸納，整體角度全面估計，角色轉變，換位思考，站在患者角度，體會患者身心感受，做出正確判斷。例如：一位手部被嚴重割傷的患者，他需要怎樣護理?如果你是這位患者，你需要護士怎么護理?若護士只是隨便的用生理鹽水清洗，你滿意嗎?或者你覺得舒服嗎？運用整體觀念，考慮身體因素又照顧心理與社會因素，避免產生不必要不良情緒，增進護患之間的感情。

2.3 預見性觀察能力的培養

護生容易忽視患者潛在的有關健康或危險問題，不能預見性的觀察先兆信息，進行預見性護理[3]。若能及時觀察患者潛在問題的先兆信息，及時報告管床醫師，備齊搶救物品積極配合搶救，大大減少死亡率，提高患者生活質量。

3 討論

科學技術進步和醫療衛生服務改革的不斷深入，人民群眾對健康需求和衛生服務要求越來越高，對護理人才數量、質量和結構提出了新要求。實施以患者為中心，護理程序為基礎整體護理，熟練地掌握健康評估方法和內容，需要護生在臨床上不斷實踐、不斷思考、不斷總結，實踐與理論相結合，有助于護生以本專業角度，進行臨床思維與判斷，擺脫醫療診斷的影響，真正使健康評估的理論和技巧服務于護理。

參考文獻

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二、護理專業教學要點分析

（一）以探究護理診斷為目的

護理教學的真正意義在于使學生發現問題并在研究分析的過程中及時的做出正確的診斷，對需要護理的人員做出正確的護理措施。畢竟是人與人之間的交流和溝通，因此在教學中一定要適時鼓勵和引導學生多與患者交流，在交流中根據病人臨床得到的信息提出更多的問題，以便做出最為適合的正確的護理診斷方案。

（二）以批判性思維的訓練為核心

傳統的護理模式已經不適合現代的護理步伐，已經由以往單純的遵守醫生囑咐和技術方面的操作，改為運用科學的護理手段和方法對服務的對象按照嚴格的護理程序進行操作。在實際的操作運用過程中由于病人健康問題復雜多變，必須不斷的滿足服務對象的健康需要，合理處理各種復雜的健康問題并給予解決，已經成為了當前護理要注意的主要問題。這就需要護理者在運用護理程序的過程中不斷的提升自身護理質量，給受護理者提供的不僅僅是專業，更具備人性化的護理操作，為護理對象提供高質量的護理。運用批判性的思維和護理技巧不斷的提升自我素質。由此可見，訓練學生的批判性思維是任何教學方法的基礎和重點，只有這樣才可以促進學生護理程序思維的活躍發展。

（三）以角色扮演為形式

通常學生的實訓課都是讓學生在人體模型上進行病理的反復試驗和練習，將所學知識遷移到臨床場景中去，通過親身模擬實踐與所學的知識進行融合，因為往往很多學生空有一定的理論知識，但在真正的操作過程中還是存在一定的問題的，這就需要不斷的進行實踐演練。而角色扮演正是符合這種現狀，學生之間甚至師生之間進行患者與醫生的互相模擬實習，是獲得實戰經驗的最直接的辦法。通過這種形式，使學生對生命和人性有了更深一層的認識和感悟，懂得珍惜，學會理解和尊重，可以在今后的具體護理工作中做的盡善盡美。

三、新時期護理專業教學方法分析

（一）案例式立體教學法

案例教學法是通過具體的案例為學生展現一個有血有肉活生生的真實病例，讓學生從實際病例中發現問題、分析問題、解決問題，培養學生的實踐處理問題的能力。立體教學法注重學科間的聯系和交叉打破學科界限是以系統為中心，將教材中有內在聯系和規律的內容進行加工，形成一個多元立體的有機結合的綜合式知識并通過多媒體技術緊密結合起來，形成的一種新型的教學法。

（二）實習教學法

眾多的教學方法是教師完成教學任務所采取的手段，每一種方法都有其特點和應用要求，所謂實習教學是教師根據教學需要，組織學生在校內外從事一定實際操作的教學方法。其目的在于使學生獲得有關實際知識和技能，鞏固已學知識，培養運用知識解決實際問題的能力和獨立完成規定工作的能力。教師應該根據不同的學生情況進行不同的教學方法，使得在培養學生能力的同時提高教學質量。

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1．1對象

選擇我院介入手術室工作3年以下護士120名作為研究對象，均為女性，取得護士資格證書，參加護理工作3年以下，年齡22．12歲±3．45歲。隨機分為觀察組及對照組各60名。對照組：介入理論知識得分69．02分±3．34分，評判性思維得分268．71分±4．12分；觀察組：介入理論知識得分68．45分±3．29分，評判性思維得分271．62分±3．23分。兩組護士一般資料及培訓前介入理論知識考核成績和評判性思維得分比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2研究方法

對照組實施常規繼續教育培訓方法，理論形式單純的講授疾病的相關內容及手術方案的配合等。觀察組運用建構主義理論教學觀為指導。采用情景式繼續教育培訓，結合以問題為中心的PBL教學方法進行培訓。首先對培訓教師進行指導，培訓教師均為具有副高級以上職稱人員擔任，編寫培訓案例，制訂與臨床工作密切相關的護理問題，提前1周將案例及問題發放給低年資護士，使低年資護士自行查閱相關文獻及在臨床工作中探索護理問題的相關答案，之后進行分組交流，要求低年資護士將所討論問題以PPT的形式進行探討，組內成員均需進行講解，對不明問題及時進行修正及研究，探索出最切實可行的相關護理內容及措施。由培訓教師進行總結并評價交流效果，并為下次的建構主義學習理論為指導的培訓提供更好的案例和思路。1．2．1案例發放病人，男，68歲，以“間斷性發作心前區悶痛10年”為主訴就診，診斷為冠心病、心絞痛入院。既往高血壓20年，曾于2010年行冠脈造影并植入支架1枚，術后病情穩定。近1年來雖服用擴血管藥物但仍有心前區悶痛每個月1次或2次發作，針對病人病情征得病人及家屬的同意行經右側肢橈動脈途徑冠狀動脈成形術加PCI治療，術中肝素化，術后繼續抗凝治療。手術過程順利，術后2h出現右側肢麻木、腫脹，隨后出現大小不等的水皰。醫生診斷為：術肢血腫并張力性水皰。請討論：該病人的護理評估從哪些方面進行；護理診斷有哪些；針對護理診斷如何進行相應的護理措施。1．2．2自主學習低年資護士已經參加臨床工作，對該疾病也有一定的知識儲備，以往的理論知識的學習也有一定的基礎，加上對國內外文獻進行查閱，用循證思維理論對知識進行匯總和更新，可以對真實的病例進行詳細的分析及判斷。1．2．3分組交流將60名低年資護士分為6組，每組由10名低年資護士作為組員及1名副高職以上職稱的護士作為培訓教師組成。針對案例中提出的討論問題進行交流，在討論的過程中，低年資護士要求使用PPT的形式進行匯報，培訓教師負責記錄和整理，整個交流過程針對此案例開展。1．2．4教師評價培訓教師對交流結果進行總結，對各組員的自主學習情況匯總評分。科室1年內繼續教育均采用該種模式進行，完成全年培訓任務后使用量表對兩組低年資護士的評判性思維能力、介入知識考核成績進行比較。

1．3評價指標

1．3．1評判性思維能力應用彭美慈等［3］修訂的中文版評判性思維能力量表，包括70個條目，從非常贊同到非常不贊同分為6級，依次進行計分，總分為70分～420分，得分＞280分為有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強。1．3．2介入知識采用理論考核案例分析的模式，試卷分為兩部分，共100分，一部分為基礎理論知識50分，采用50道多選題的形式進行；另一部分為案例分析50分，采用兩個科室內的真實案例進行分析，包括護理評估、護理診斷、護理措施的實施及針對該案例護理不良事件發生隱患進行分析。

1．4統計學方法

采用SPSS17．0軟件進行統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

篇（10）

試驗組學生見習前進行護理評估技巧培訓；見習時采用典型病案討論式、問題討論式、角色扮演（教師扮演患兒家屬提供病史）、啟發式教學、利用DVD、圖片，同時遵循“所有即所見”等多種方法聯合應用于整個見習帶教過程，在不同的時候、不同場合采用不同的教學方法。對對照組學生應用傳統教學法進行見習帶教。

1．2考核方法

1．2．1臨床思維綜合能力考核方法

將每組學生帶到老師已準備好的病人床前，由學生進行護理評估及對病人進行健康教育、對病史進行匯總并匯報病史、寫出醫療診斷及診斷依據、提出護理診斷／問題，實施護理措施。考核內容：儀表、用物準備、與病人及家屬溝通、健康史采集、體格檢查、健康教育、匯報病史、醫療診斷及依據、護理診斷及護理措施，每項均有評分標準，總分100分。

1．2．2問卷調查

見習課結束后，給兩組學生發放問卷調查表，了解學生對教學方法的滿意度。調查問卷統一發放，當場回收，發出問卷46份，收回46份，有效率100％。1．4統計學方法所有數據通過SPSS10．0軟件進行處理和分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。滿意度設有滿意、較滿意、不滿意。滿意和較滿意均計算為滿意度。

2結果

臨床思維綜合能力考核結果：試驗組（96．33±1．03）分，對照組（84．83±4．67）分，經比較，差異有統計學意義（t＝7．66，P＜0．01）。試驗組學生對多元式教學法滿意度為93．48％，對照組對傳統教學法的滿意度為73．47％，經比較，差異有統計學意義（χ2＝6．78，P＜0．01）。

篇（11）

為了適應當代醫學臨床的需要，我國護理教育專業新增設了一門重要課程――健康評估。該課程作為護理學專業的橋梁課程，將基礎課與臨床護理緊密地聯系在一起。在學習過程中，它不同于基礎課，通過死記硬背一些理論知識，就可以掌握大部分知識點。因此，探討和研究健康評估教學方法，在教學過程中真正落實技能培養，是實現護理教育目標、培養實踐創新型護理人才的重要手段。

一、明確教學目標

健康評估有別于診斷學，護理學專業所用的教材健康評估是闡述如何收集主觀、客觀資料的一門課程，目的是提出護理診斷，按護理程序去解決相關的健康問題；而臨床醫學專業所用的教材《診斷學》是闡述如何發現人體異常癥狀或體征，通過相關檢查發現患者相關資料的課程，目的是提出醫療診斷即患者所患何種疾病。雖然兩門課程有很多相同之處，但側重點不同。因此，作為從事健康評估教學工作的教師務必要明確健康評估的教學目標，充分理解各章學習目標。

二、突出教學重點

健康評估課程的教學目標是以學生已有的臨床基礎知識、護理基本理論及護理程序的基本概念為基礎，以人為中心，對各種資料進行收集、整理、綜合、分析、判斷，進而概括護理診斷依據，做出正確的護理診斷和護理記錄，為確定護理目標，制定有針對性的護理措施奠定基礎。在學習健康評估課程之前，學生的思維方法大多還停留在理論課階段，尚未進入臨床領域，他們還不善于運用多領域的知識綜合分析人體病理、生理變化與臨床疾病的關系。授課教師需要掌握適當的教學方法，以引導護理專業學生從開始學習健康評估起就養成正確的學習習慣，提高對本課程學習的興趣。同時，充分發揮學生的主觀能動性，培養學生獨立思考、綜合歸納和分析判斷能力。在教學內容上，根據護理專業學生的特點，對于檢體診斷學部分，側重于訓練學生的規范化操作和臨床思維能力；在實驗診斷學部分，側重于講授標本采集方法、參考值及臨床意義；在器械檢查部分，側重于檢查前準備及對基本影像資料的判斷。

三、改進教學方法

護理專業學生有其自身的特點，在教學上可以采取多手段相結合的方式，努力挖掘教學內容的趣味性，使學生積極參與探索知識的過程，力爭使學生對所學習的知識有比較深刻的印象。教學中必須轉變傳統的“填鴨式”教學模式，堅持以“教為主導，學為主體，練為主線”的教學模式，將病例教學法、角色扮演法、問題教學法、情境教學法等引入教學全過程，充分調動學生的積極性、主動性和創造性。在實驗教學中要創設逼真情境，讓學生在練習過程中真正體會到如何關愛病人、理解病人的痛苦。要充分發揮學生的想象力、創造力、獨立思考能力和口頭表達能力，加深對實驗操作內容的理解和記憶。

四、加強實踐教學環節

健康評估是一門理論性和實踐性都非常強的課程，教學過程中，在注重理論教學的同時，同樣不可忽視實驗教學。只有抓好健康評估實驗教學的質量，才能更好地發揮出該門課程的橋梁作用，使學生完成臨床基礎向臨床護理轉變。掌握評估的方法和原理，為進一步確立護理目標和制定護理措施奠定基礎。在實踐教學過程中，因為脫離了教室的束縛，學生來到一個相對寬松的學習環境，加上對實踐活動的好奇心，很容易激發學習的興趣，從而取得事半功倍的效果。

1.更新教育觀念，重視實驗教學質量

要明確實驗教學在整個健康評估教學過程中的地位，教師首先必須從思想上更新觀念，即從培養學生成為護理工作的適應者轉變為促進護理工作發展的主體；從傳授以病人為中心的護理知識與技能轉變為傳授以人為中心的整體護理知識；從以灌輸知識為主的教學模式，轉變為培養學生具有自我教育、自我發展能力的活動的主體，不斷提高實驗教學水平。

2.豐富實驗教學內容，創新實驗教學模式

合理安排教學內容是實現實踐性教學目標的前提，根據健康評估實驗的目標要求，在實驗內容和方法上要積極探討。如在體征評估基本方法――視診、觸診、叩診和聽診的檢查順序及手法的教學中，為了能讓學生規范化操作，放映由全國中等職業教育學校統一錄制的全身體格檢查操作光盤，通過視頻等多途徑教學，使學生對體格檢查形成一個有序、整體、系統的觀念。再由教師按照檢查順序進行示教，最后將同學每兩人分為一組，相互實踐教師示教的內容。在實踐教學環節，充分利用多媒體及電子標準化手段提高患者檢體診斷水平。

3.改革實驗考核方法，重視綜合能力測評

考核標準除實驗技術操作（包含實驗前準備、實驗技能操作、實驗后用物預處理）考核外，還應注重對儀表態度、溝通能力、應變能力和健康教育四個部分進行考核。這種考核標準引導學生在完成操作步驟的同時，考慮病人的身心感受，重視人文關懷，樹立整體護理的服務理念。

在健康評估教學過程中，教師不僅要明確課程目標，突出教學重點，改進教學方法，同時還要加強實踐環節教學，提高護理教學質量，以促進學生由臨床基礎向臨床護理轉變，促進學生全面發展和綜合能力的提高，培養適合時代要求的新型護理人才。

參考文獻：